Sonderfolge

00:00:00: Ja, hallo und herzlich willkommen bei den Pinup-Docs.

00:00:03: Wir, also Thorben und ich haben heute für euch eine ganz besondere Folge bzw ein besonderes Thema vorbereitet – und zwar die S III-Lightlinie Sepsis!

00:00:11: Jetzt könnte man ja sagen oder meinen es ist ja irgendwie alter Hut letztes Jahr und so stimmt natürlich auch.

00:00:16: aber was in dieser Folge wirklich besonders ist und das ist auch das erste Mal dass wir das so haben, ist dass wir gleich mehrere Lightlinienautorinnen beziehungsweise eine Autorin eingeladen haben, beleuchten und besprechen.

00:00:32: Und vor allen Dingen auch ihre Themen uns noch mal näher bringen wollen, und wir haben es wirklich so gemacht dass wir die komplette Leitlinie einmal durchgehen sodass ihr die Fakten alle mitnehmen könnten.

00:00:41: – ein ganz kleiner Disclaimer vorweg!

00:00:43: Dass wir insgesamt mit sechs Medizinerinnen alle an einem Abend versammelt sein können das ist fast schon utopisch muss man sagen.

00:00:50: deshalb haben wir die Aufnahme in zwei Etappen geteilt und werden die Kapitel im Nachhinein dann zusammenfügen.

00:00:56: Ich möchte im Folgenden gerne alphabetisch unsere Gäste vorstellen.

00:01:00: Und zwar Privatdozent Dr.

00:01:02: Methe Maximilian Dietrich vom Universitätsklinikum Heidelberg, dann Prof.

00:01:06: Dr.

00:01:07: Gunnar Elke aus dem Sand-Bernwartkrankenhaus in Hildesheim, dann Privat dozentin Frau Dr.

00:01:12: methe Kristina Scharfianzen von der LMU in München und Herr Professor Dr.

00:01:16: mit Felix Schmidt Klinik für Anesthesiologie und operative Intensivmedizin in Marburg.

00:01:23: Genau!

00:01:24: S-Dreileitlinie ist ja eine aktualisierte, evidenzbasierte klinische Leitlinien zur Versorgung von erwachsenen Patientinnen mit Sepsis oder sceptischem Schock und umfasst Prävention, Früherkennung und Diagnose, Therapie und Nachsorge.

00:01:37: Und wie der vollständige Name der Leitline auch schon sagt – also S-dreileite Linie Sepsises Präventions-, Diagnosetherapie und nachsorge – Update und erweitert sie das Vorgängermodell, die Vorgänger-Version von zwei Tausend Achtzehn.

00:01:51: Und orientiert sich unter anderem auch an den internationalen Surviving Sepsis Campaign Leitlinien.

00:01:55: zwanzig einzwanzig.

00:01:57: Genau!

00:01:58: Und insgesamt adressiert die Leit Linie achtundachtzig klinische Picofragen.

00:02:03: davon wurden siebenundfünfzig evidenzbasierte Empfehlungen mit starkem oder schwachem Empfeelungsgrad benannt.

00:02:09: Neunzwanzigt neue Empfeilung ergänzt Sechzehn geänderte Empfehlungen noch dazu geschrieben und zwei Statements konzentriert.

00:02:18: Und wir haben das Ganze, wie schon gesagt in Unterkapitel umfasst und werden das so, wie die Leitlinie auch aufgebaut ist, das ganze ein bisschen beleuchten.

00:02:28: Felix Schmidt wird anfangen und wird so ein bisschen über Screening-und Erstmaßnahmen sprechen.

00:02:34: Ja, vielen Dank.

00:02:35: Ich glaube ich spreche auch für uns alle.

00:02:36: Vielen Dank dass wir heute Abend hier sein dürfen oder an den beiden Abenden.

00:02:39: Das ist sicherlich auch etwas besonderes und genau ich beginne jetzt mit dem ersten Kapitel, mit dem Thema Screening und Erstmaßnahmen und zunächst geht es erstmal darum was bedeutet Sepsis eigentlich?

00:02:50: Sepsus ist eine akut lebensbedrohliche Organysfunktion hervorgerufen durch eine inadequatee Wirtsantwort aufgrund von einer Infektion.

00:02:56: das heißt Ein Mensch hat eine Infektion, das Immunsystem reagiert überschießend und eben sowohl durch diese Infektionen als auch durch die überschießende Immunantwort wird dann der Wert entsprechend geschädigt.

00:03:11: Was hier noch dazukommt ist noch ein Anstieg des sogenannten Sofa-Scores.

00:03:14: Auch das ist in dieser Definition mit inkludiert.

00:03:17: Das Sofa Score ist ein Score, den wir in Intensivmedizin recht regelhaft nutzen.

00:03:23: Dieser ist dann eben positiv, wenn dieser mehr oder gleich zwei Punkte entsprechend ansteigt.

00:03:28: Was ist jetzt so?

00:03:29: die Trennschärfe zwischen Sepsis und sceptischem Schock?

00:03:32: Beim sceptischen Schock kommt es eben auch hinzu dass wir quasi trotz adäquater Volumentherapie eine persistierende Adrenalhypotension haben und das wir hier noch zusätzlich Vasopressoren einsetzen müssen um einen milderen adälen Druck über sixty Mmhg hinzubekommen Und gleichzeitig steigt der Laktatwert auf größer zwei Millimol pro Liter.

00:03:53: Was sagt jetzt die Leitlinie?

00:03:54: Also wie können wir denn zukünftig eben die Therapie von Patienten mit Sepsis und sceptischem Schock entsprechend verbessern.

00:04:00: Und ganz zu Anfang wird eben schon darauf hingewiesen, dass wir in den Kliniken vor Ort Qualitätssicherungsprogramme entsprechend installieren sollen.

00:04:09: Ich glaube hier hat uns der Gesetzgeber tatsächlich schon ein wenig vor weg gegriffen.

00:04:12: Es gibt auch das QS-Sepsis also das Qualitätersicherungsverfahren.

00:04:16: Hier ist ja eben auch schon das große Ziel eben sowohl die Mortalität als auch die Morbidität entsprechend zu reduzieren.

00:04:22: Und wie möchte man das eben schaffen, dass man natürlich zum einen die Diagnostik oder der Screening von Sepsis-Patienten verbessert.

00:04:28: Aber auch entsprechend die Therapie und hier werden dann eben auch verschiedene Qualitätssicherungstools entsprechend eingesetzt.

00:04:35: Also es heißt, auch wenn es jetzt die Light Linea empfiehlt ab diesem Jahr ist das tatsächlich sogar auch gesetzlich vorgeschrieben Spannender wird es, welches Screening Instrument man eben entsprechend nutzt.

00:04:46: Also wir erinnern uns also auch mit dem Rahmen der Surviving Success Campaign, also jetzt nicht in der aktuellen Version sondern vorgänger Version wurde damals noch der sogenannte Quick Sofa Score eingeführt, also einen Score der relativ einfach zu erheben war.

00:04:59: wenn da Patient Tachy Pnüisch war Hypothonen und irgendeine Art von Vigilanzminderung aufwies, konnte man jeweils einen Punkt erreichen.

00:05:06: Und wenn eben man zwei oder mehr Punkte erreicht hatte dann war dieser Wert auffällig und man sollte sich darüber Gedanken machen ob der Patient nicht vielleicht eine Sepsis hat.

00:05:16: Wenn man jetzt aber mal ein bisschen drüber nachdenkt Patienten die Tachibnöschhypothone und schlechten GCS haben das kann natürlich so ziemlich alles sein.

00:05:24: also es ist natürlich nicht sehr spezifisch als eben auf eine Sapsis gemünzt.

00:05:29: Dementsprechend gibt es mittlerweile auch andere Screening Tools.

00:05:32: Das war übrigens auch einer der Gründe, warum jetzt in der letzten Variante der SSC oder der aktuellen Variante des SSCs eben auch der Q-Sover nicht mehr alleinig als Screening Tool empfohlen wird.

00:05:42: und was sich jetzt sicherlich immer mehr durchsetzt ist der sogenannte News oder News II.

00:05:47: das ist ein Screening Verfahren aus UK was da auch schon relativ flächendeckend eingesetzt wird.

00:05:54: Wenn man sich das erst mal anguckt, denkt man sich so, naja.

00:05:57: Das ist eine Mischung aus den alten SIRS-Kriterien und noch ein bisschen Q-Sofa dazu.

00:06:03: Aber am Ende ist es doch relativ einfach.

00:06:05: Also was wird da drüber abgegriffen?

00:06:07: Temperatur-, Herzfrequenz-, Blutdruckabenfrequenz auch den GCS aber eben die Sauerstoffsättigung und ob der Patient sauerstoffaktueller hält.

00:06:15: Und das haben wir ja auch gelernt während Corona haben wir oftmals auch Patienten gesehen mit einer sogenannten Seile und Hypoxemia.

00:06:23: Also das heißt, dass die Patienten sich entweder im Rettungsdienst oder in der ZNA vorgestellt haben eigentlich klinisch gar nicht so schlecht wirkten.

00:06:30: aber wenn man dann die Sauerstoffsättigung gemessen hat, man eben gemerkt hat oh, der Patient oder die Patientin ist eben doch vielleicht deutlich bedrohter als was der initiale klinische Eindruck uns vermittelt hat Wie positioniert sich jetzt die deutsche Leitlinie?

00:06:44: Grundsätzlich hat man das hier sehr offen gehalten.

00:06:47: Man sagt einfach nur, man sollte ein geeignetes Screening-Instrument nutzen.

00:06:51: und um jetzt auch eben nochmal – ich hatte es ja schon mal eingangs erwähnt – gibt doch das QS oder das Qualitätssicherungsverfahrensetzes auch hier.

00:06:57: Das Ecotik lässt uns quasi hier offen, ob wir als Screening Tool den Q-Sofa oder den News II nutzen.

00:07:04: Ich für meinen dafür halten würde auf jeden Fall den News II nutzen wollen.

00:07:07: Grundsätzlich sind das alles Dinge, die wir eh in der Standarddiagnostik erfassen.

00:07:12: Wir brauchen dafür keine aufwendigen Blutuntersuchungen oder BGA's oder sonst irgendwas und... Auch wenn es jetzt vielleicht im ersten Moment ein wenig komplizierter erscheint, selbst wenn wir an den Notarztdienst denken.

00:07:25: mittlerweile alle diese Daten die wir hier erfassen werden mittlerweile modern in Tablets gespeichert und sich hier irgendwelche Punktewerte ausgeben lassen ist glaube ich an sich keine furchtbar komplexe Sache.

00:07:37: Und es hilft sicherlich auch dann dabei die Patienten besser einzuschätzen.

00:07:42: gerade weil man vielleicht nicht ganz so viel Erfahrung hat und was beim News zwei eben auch eigentlich noch ganz nett ist je nachdem wie hoch dieser Punktewert kriegen wir auch gleichzeitig eine Empfehlung, wie wir darauf reagieren sollten.

00:07:53: Also zum einen werden wir jetzt rettungsdienstlich sehen wo bringen wir den Patienten hin?

00:07:57: Also soll der Patient z.B.

00:07:58: eine prioritäre Behandlung erhalten?

00:08:00: macht es vielleicht sogar Sinn mit dem so einem Patient-Patient in einen neuen Traumaschockraum zu fahren?

00:08:05: oder wenn das eben im Krankenhaus stattfindet welche Art von Notfallteam oder welches Behandelungsteam soll eben zu dem Patient in Sand werden und was eben auch sich daraus noch resultiert, wie oft sollten wir den Patienten auch dann im Folgen der Folge uns noch genauer ansehen.

00:08:21: Also ich denke sicherlich ein sehr gutes Tool und ich glaube auch etwas was wir zukünftig in der Praxis einfach noch viel häufiger sehen werden.

00:08:30: Wie geht es dann weiter?

00:08:31: Wir haben zum Eingesagt, wir haben jetzt festgestellt, dass der Patient könnte vielleicht eine Sepsis haben und das erste an was wir auch denken sollen ist die hemodynamische Stabilisierung.

00:08:41: also Natürlich in den letzten Jahren, wir haben versucht allen irgendwie klarzumachen nehmen Blutkulturen ab.

00:08:46: Denkt rechtzeitig an die Antibiose aber das alles bringt natürlich nichts.

00:08:51: oder man sollte jetzt den Patienten nicht unnötig lange auch auf eine stabilisierende Therapie warten lassen denn ne persistiernde Kreislaufinsuffizienz resultiert natürlich auch immer zwangsläufig in Organschäden und dass ist natürlich auch etwas was nicht den Kauf nehmen sollte.

00:09:06: Das heißt, auch hier sollte man einfach frühzeitig den Patient entsprechend auch hingehend der Hymondynamik therapieren.

00:09:14: Wie würde man dem Patient dann Initialtherapien?

00:09:16: Und das ist auch etwas was man relativ einfach machen kann und da muss man jetzt nicht dafür in der Klinik sein.

00:09:20: Das kann man auch genauso schon im Rettungsdienst oder im Notarztdienst machen.

00:09:24: Wir würden gerade wenn der Patient Zeichen von einer Hypoperfusion hat, auch dann frühzeitig schon Volumen geben.

00:09:30: So als Richtgröße würde man hier sagen in den ersten drei Stunden etwa dreißig Milliliter pro Kilogramm kristallide Infusionslösung.

00:09:37: Also auch hier gibt es sicherlich nochmal ein paar Feinheiten, aber da möchte ich später eher auf Maxidricht verweisen der wird das noch mal ganz genau beleuchten.

00:09:45: Aber so als Richtwert diese Dreißig-Milliliter-Pro Kilogrammen.

00:09:49: Insgesamt muss man sagen die Evidenz für diese Dreissig-milliliter ist relativ schlecht.

00:09:54: also muss so ehrlich muss man glaube ich sein.

00:09:56: Das ist ein Ehrenanhaltspunkt Und man darf, glaube ich aber dennoch diese Volumentherapie in der Initialtherapie nicht unterschätzen.

00:10:04: Es gab auch Daten unter anderem auch New York State was eine Zeit lang vielleicht ein wenig suggeriert hat dass diese Initiale Gaben vor allem auch wie nachdem wie schnell man die gegeben hat vielleicht gar nicht so Mortalitätsentscheiden für den Patienten ist Aber eben diese Flüssigkeitsgaben.

00:10:19: es ist einfach so das jeder Patient unterschiedlich gut von dieser Maßnahme entsprechend profitiert.

00:10:26: Dennoch ist es eben ein wichtiger Behandlungsgrundstein und eben auch wichtig im Rahmen der Stabilisierung unserer Patienten.

00:10:33: Weil, was wollen wir erreichen?

00:10:34: Wir möchten ganz gerne einen stabilen Blutdruck erzielen und unser Ziel wert wären hier die sixty-fünf mmhg als atreller Mitteldruck.

00:10:43: Und das mich tatsächlich auch sehr gefreut hat dass man auch in der deutschen Leitlinie sich dazu durchregen konnte dass wir eben auch schon zumindest mal als Expertenkonsens darauf verweisen, dass man auf frühzeitig Vasopressoren substituieren kann und man eben nicht unbedingt warten muss bis man in der Klinik ist einen zentralen Venösem-Katheter gelegt hat oder eine atriere Druckmessung.

00:11:04: Sondern das man eben auch diese Vasopresorengabe schon über ein Peripheranweg also über eine Vigo entsprechend schon beginnen kann.

00:11:11: Und ich denke, jeder der ein bisschen Erfahrung in der Notfallmedizin hat, vor allem in der präklinischen Notfall-Medizin.

00:11:17: Man kennt es also wenn man Patienten hat die eben relativ hypotonen sind oder schlecht vom Kreislauf sind.

00:11:23: Klar kann man das natürlich auch mit Boli Einzelgaben wie jetzt zum Beispiel Nordrenalinboli entsprechend therapieren.

00:11:29: aber dann macht er... Blutdruck natürlich eine gewisse Achterbahnfahrt.

00:11:33: Und auch hier ist es sicherlich sinnvoll, so wie zeitlich eben auch über einen entsprechenden Verfußerspritzenpumpe schon den Wasopressor zu substituieren und nicht erst zu warten bis man in der Klinik oder im Schockraum oder auf der Intensivstation

00:11:45: ist.".

00:11:46: Gefühlt ist das ein bisschen ein Dogmawechsel?

00:11:49: Weil ich das Gefühl hatte, dass man früher darüber eher noch ein bisschen schlechter ankam.

00:11:53: Wenn man da mit einer Peripheren-Viggo kam und darüber schon Katiolamine gegeben hat.

00:11:57: Und inzwischen ist es ja der Standard den wir machen sollen und der sich auch gut etabliert hat.

00:12:02: oder sehe ich das falsch?

00:12:03: Auf jeden Fall!

00:12:04: Ich glaube, man muss es natürlich auch so sehen... Also das ist jetzt keine Entschuldigung dafür, dass mal den Patienten nicht dann frühestmöglich dennoch adäquat ausstattet.

00:12:13: Ich denke, darauf sollte man natürlich auch noch mal hinweisen.

00:12:18: Aber gerade in Situationen wo es zu einer relevanten Zeitverzögerung kommen würde oder wann eben vielleicht einfach nicht die strukturellen Voraussetzungen hat.

00:12:26: also vielleicht auch einfach... Man selber hat vielleicht auch gar nicht so viel Erfahrung im Legen von zentralen Venösenkathetern, man hat vielleicht keinen Ultraschall dabei und keine sterilen Kautelen usw.

00:12:36: Ich finde das eine sehr smarte Variante den Patienten adäquat und schnell zu stabilisieren.

00:12:42: Und ein ZVK im Rettungsdienst haben wir auch schon öfter diskutiert, ist eher nicht mehr so gängig muss man ja wirklich sagen.

00:12:48: Genau also es gibt ja auch muss man auch sagen klar es gibt natürlich auch spezialisierte Teams.

00:12:52: also auch wenn man jetzt über Dinge spricht wie jetzt irgendwie Blutgaben präklinisch und so weiter.

00:12:56: Also man kann sicherlich alles machen.

00:12:58: aber das ist ja immer die Frage für die breite Masse was ist da immer praktikabel?

00:13:02: Und ich glaube hier ist es sicherlich eine gute Empfehlung.

00:13:06: gut Was sind noch so Kriterien, wie wir vielleicht auch die Gewebeperfusion abschätzen können?

00:13:10: Hier gibt es tatsächlich zwei Dinge, die jetzt empfohlen werden.

00:13:13: Zum einen, dass wir standardmäßig die Recapzeit erheben – also wir kennen das ja aus PHDLS, ITLS

00:13:20: usw.,

00:13:21: da wird diese Recap-Zeit eigentlich schon seit fünfzehn Jahren gepredigt.

00:13:25: aber fairerweise muss man sagen in der Sepsistherapie hat das dann doch ein wenig länger gebraucht bis es Einzug gehalten hat.

00:13:33: Aber wir haben da relativ gute Daran auch aus der Andromeda-Schock-Studie gesehen, wo man dann doch eben zeigen konnte.

00:13:38: Wenn man hier die Flüssigkeitstherapie mit der Recapzeit entsprechend gesteuert hat.

00:13:42: Auch wenn es jetzt quasi keine, so zumindest mal in der Initialstudie keinen initialen Mortalitätsvorteil hatte.

00:13:49: Man konnte aber dennoch die Patienten genauso gut stabilisieren und man hat insgesamt, wenn ich mich richtig erinnere, zumindest mal weniger Volumen gegeben und man konnte auch den SofaScore deutlich mehr senken bei der Initialsphase.

00:14:03: Was zusätzlich auch noch empfohlen wird, ist die Messung des Laktats.

00:14:07: Laktat ist insofern auch ganz spannend.

00:14:09: Auch wenn es jetzt vielleicht als Diagnosekriterium selbst nicht so eine hohe Sensitivität und Spezifität hat.

00:14:16: aber das ist sicherlich ein sehr guter Verlaufsparameter.

00:14:19: Und das empfiehlt eben auch die Leitlinie dass wir halt das Ziel unserer Flüssigkeitstherapie sein sollte den Laktadspiegel in ersten Stunden zu senken weil wir dann eben auch die Mortalität oder das ist zumindest mal ein gutes Zeichen, dass wir wahrscheinlich die Mortalitäten des Patienten entsprechend senken können.

00:14:36: Das heißt so einen Laktatspiegel, auch wenn es jetzt quasi vor allem in der Primärphase empfohlen ist immer ein Verlaufsparameter einmal messen kann man messen,

00:14:44: d.h.,

00:14:45: es macht einfach Sinn das regelmäßig zu tun.

00:14:48: Und wir haben natürlich eben auch die Möglichkeit, gerade wenn wir jetzt BGAS abnehmen ein Daktatspiegel uns anzugucken und was ich persönlich dann immer noch ganz interessant finde.

00:14:56: Ich gucke mir zusätzlich auch nochmal den Base Access an und am Ende ist es ja immer so man bekommt ja dann immer so eine Gesamtbild von dem Patienten und man kann damit auch ganz gut sehen wohin.

00:15:05: nicht mit meiner hemodynamischen Therapiesteuere?

00:15:09: Genau!

00:15:09: Wenn wir jetzt mal bisschen weitergehen wie könnten wir denn unsere Flüssigkeitstherapie steuern.

00:15:15: Und irgendwie müssen wir das ja natürlich auch entsprechend überwachen.

00:15:18: und hier gibt es verschiedene Parameter, zum einen gibt's sogenannte dynamische und statische Parameter.

00:15:24: also was klassischerweise so ein statischer Parameters oder als statischer Vorlassparameter gilt ist der zentrale venöse Druck.

00:15:31: Auch hier gab es in den letzten Jahren große Diskussionen sollen wir den nutzen?

00:15:34: soll man ihn nicht nutzen?

00:15:35: In der Leitlinien werden klar andere Dinge empfohlen Also eher die Schlagvolumen-Variation oder die Pulsdruckkurvenvariation Oder eben auch die Reaktion auf Flüssigkeits, Bully oder den Passive Flag Race Test.

00:15:47: Nichtsdestotrotz der ZVD ist sicherlich jetzt nicht ganz uninteressant.

00:15:50: aber auch dieser Wert, ich hatte es ja schon gesagt beim Lactat Einwert ist kein Wert.

00:15:53: Auch dieser Wert möchte natürlich am liebsten entweder kontinuierlich oder halt zumindest mal regelhaft gemessen werden.

00:15:59: Auch das gibt sicher einen Hinweis drauf.

00:16:01: Aber wie gesagt also die klare Empfehlung geht ganz klar Richtung diesen dynamischen Parametern.

00:16:07: Und was auch die Empfehlung sagt, das ist ja auch wenn es in Anfangszeichen nur ein Expertenkonsens ist.

00:16:12: Dass wir eben auch hier frühzeitig auf die ECHO-Karndiografie zurückgreifen sollen.

00:16:16: Ich meine mittlerweile muss man ja sagen, wir lernen das jetzt schon relativ früh.

00:16:20: Die Assistentinnen und Assistenten lernen das ja auch relativ früh sogar schon in englischen Notfallsonographiekursen, dass wir zumindest mal eine grobe Abschätzung der kardialen Funktion entsprechend vornehmen können.

00:16:30: Man merkt es ja auch, die Notartseinsatzfahrzeuge werden... sukzessive immer besser ausgestattet, dass wir auch diese Händheldgeräte die wir eben zur Verfügung haben doch einfach eigentlich auch meistens schon recht gute Bilder liefern das wir zumindest mal eine grobe Abschätzung darüber geben können wo wir denn jetzt mit dem Patienten stehen.

00:16:49: Ja und damit würde ich quasi den Staffelstab das erste Mal weitergehen Genau, Christina Schafjansen.

00:16:56: Du darfst gerne mit dem nächsten Thema weitermachen – Infektion und antimikrobielle Therapie.

00:17:01: Aber du darfst es natürlich so gestalten und formulieren wie du möchtest!

00:17:07: Ja, vielen Dank liebe Dana.

00:17:08: Ich freue mich auch sehr dabei zu sein.

00:17:10: Es ist für uns alle etwas Besonderes was wir so gar nicht kennen.

00:17:14: und nachdem jetzt Felix Schmidt ja schon sehr viele Dinge über wie erkenne ich die Selbstistin überhaupt?

00:17:21: Und wie kann ich dem Patienten initial stabilisieren?

00:17:23: erzählt hat kommt jetzt letztendlich die einzig kausale Optionen Wie wird dann wenn wir den Patienten haben der tatsächlich eine Selbstist hat auch behandeln können und diese kausalte Therapie von antimikrobialen Substanzen und in den meisten Fällen dann eben auch Antibiotika.

00:17:42: Noch einmal einen Schritt zurück, wollen wir aber natürlich die Diagnose der Sepsis oder des Sceptischen Schocks auch noch möglichst sicher.

00:17:50: Denn nicht jeder Patient, der den Anstieg des Sofa-Scores hat, hat natürlich per se eine Sepsiss oder nicht jeder, der dann auch noch hemodynamisch instabil ist, hat nen sceptischen Shock.

00:18:01: Und deswegen es ist natürlich ganz zentral dass wir versuchen Erregermaterial zu gewinnen und da haben die Blutkulturen immer noch einen sehr, sehr hohen Stellenwert.

00:18:12: Das heißt es wird empholen dass mindestens zwei paar Blut kultursetz abgenommen werden.

00:18:18: dadurch das natürlich sehr schnell geht sollte es auch noch vor Beginn der Antibiotika Therapie stattfinden.

00:18:25: wenn der Patient jetzt schon auf der Intensivstation liegt und antibiotisch vorbehandelt ist erneut den Verdacht hat, dass er eine schwere Infektion oder eine Sepsis hat.

00:18:34: Dann sollte natürlich trotzdem wenn man die Antibiotiktherapie dann eben umstellt auch wieder neue Blukultursets abgenommen werden.

00:18:42: Neu ist, dass diese auch aus einer Punktionsstelle entnommen werden können.

00:18:47: Das heißt man muss insbesondere wenn man sich dem Patienten im sceptischen Schock zentralisiert vorstellt es ist ja auch nicht sonderlich einfach Blutkulturen zu gewinnen.

00:18:56: das heißt es reicht tatsächlich einmal zu punktieren und da dann eben eine ausreichende Menge Blut für zwei Blukultursets abzunehmen weil damit einfach die Kontaminationsrate deutlich reduziert wird.

00:19:10: Und je nach Verdacht des Infektionsortes sollten auch noch weitere Proben, wenn das in einem relativ akzeptaken Zeitrahmen auch möglich ist, gewonnen werden.

00:19:21: Das heißt bei Verdacht auf ne Sepsis, bei Pneumonien Sputum oder eine endotracheale Absaugung und dann eben auch der Urin.

00:19:31: Wenn der Verdacht auf eine Katheterinfektion ist, dann entfiehlt sich es auch noch das gleichzeitig aus dem einliegenden ZVK Drogen genommen werden und da auch aus den verschiedenen Lumen um die Time to Positivity zu erhalten.

00:19:46: Und sich damit eben auch sicher sein zu können dass der ZVk als solcher mutmaßlich der Infektionsort ist.

00:19:54: Es gibt natürlich mittlerweile schon relativ moderne Verfahren, wie man noch schneller Pathogene detektieren kann.

00:20:00: Next Generation Sequence-Sinn ist da so ein Schlagwort oder eine Multiplex PCR.

00:20:06: das mag in einzelnen Szenarien sinnvoll sein aber für die Breite des sceptischen Patienten sicherlich noch nicht jetzt für die Routine so zu empfehlen.

00:20:15: Wenn wir dann eben das Material gesammelt haben, dann sollten wir auch schnellstmöglich mit der antimikrobialen Therapie starten und dass es in den meisten Fällen dann eben auf der Start von Antibiotika.

00:20:29: Und hier hat sich ein bisschen was an der Zeitachse geändert letztendlich aber angepasst an die letzte Lightninge des Survival Setsys Campaigns dass im septischen Schock, also ein Patient der auch wirklich die Schocksymptomatik hat innerhalb einer Stunde therapiert werden sollen.

00:20:49: Weil wir einfach wissen, dass jede Verzögerung mit Beginn der antiinfektiven Therapie dann auch zu einem relevanten Anstieg der Letharität führt.

00:20:58: etwas anders ist, wenn der Patient Necepsis hat und damit eben keine wirkliche Schocksymptomatik.

00:21:05: Hier macht es durchaus Sinn dass man dann noch mal weiter in die Diagnostik geht bei der Pneumonie vielleicht den dröhnenden Todachsmacht um sich auch zu vergewissern.

00:21:14: ist das wirklich jetzt necepses basierend auf einer Pneumeonie?

00:21:18: weil je gezielter ich dann anti-infektiver startete besser können sie natürlich auch wirken.

00:21:25: Und hier gibt die Leitlinien letztendlich dann auch drei Stunden Zeit, weil wir aus diversen Arbeiten und auch wirklich gut gemachten Metaanalyse wissen dass wenn es eben nur die Sepsis ohne die Schocksymptomatik ist das erst nach vier bis fünf Stunden zu einer relevanten Anstieg der Letalität kommt und wir diese Zeit nutzen können um dann auch die ideale antiinfektive Therapie zu starten.

00:21:51: Diese ideale anti-infektive Therapie ist gar nicht so einfach, weder in der Sepsis noch natürlich auch in anderen Infektionen.

00:22:00: Wie ich es gehört habe kommt in zwei drei Wochen auf die neue Leitlinie der PG heraus, die jetzt mittlerweile auch seit sieben Jahren nicht aktualisiert wurde und wo man sich ja hier nochmal viel tiefer ins Thema einsteigen kann.

00:22:14: aber ganz grob gesagt wenn ich einen Patienten habe, der eine sepsis oder einen septischen Schock hat dann möchte ich natürlich mit einem Breitspektrum Antibiotikum starten.

00:22:24: Das sollte damit also alle wesentlichen Bakterien erfassen, die für meinen verdächtigen Infektionsort so in Frage kommen.

00:22:33: was man aber nicht machen soll ist das einzelne Bakterianarten und damit vor allem gemeins sind die Gramm negativen Erreger durch eine Substanz doppelt abgedeckt werden.

00:22:45: Also es ist genug Daten, die zeigen dass man damit nur die Toxizität steigert weil man eben additiv zwei Substanzen gibt aber es eben keine verbesserte Wirkung gibt und hat auch mehr Resistenzdruck aber erreicht letztendlich keinen zusätzlichen Gewinn.

00:23:02: Wenn ich etwas aus der Leitlinien empfehlen kann, dann ist es einmal sie komplett aufzumachen und dann auf Seite forty-fünf zu gehen.

00:23:11: Und sich genau diese Tabelle auch auszudrucken und vielleicht ins Arztzimmer zu hängen oder sie für Zuhause anzuschauen.

00:23:17: Weil letztendlich jetzt für jedes Organsystem und ob's da noch nur so Komial oder ambulant erworben ist, ob die Sepsis oder der sceptische Schock ist das einmal durchzugehen.

00:23:28: Ich glaube davon wird ehrlicherweise niemand profitieren.

00:23:32: Vielleicht eine der wichtigen Punkte, die man aber da schon noch einmal dazu sagen muss.

00:23:36: Weil es natürlich eine Tabelle ist und damit eine Empfehlung, wo man schon auch beachten muss dass Team Zweifel nicht für jeden Patienten und jedes Krankenhaus so verwendet werden können.

00:23:48: Vielleicht haben einige schon das Taragona-Prinzip gehört, es sind letztendlich verschiedene Punkte die man beachten muss wenn man einen Patienten mit einer Infektion und damit natürlich auch mit einer Sepsis oder Antibiotika behandelt.

00:24:01: Das heißt ich muss meinen Patienten im Fokus haben.

00:24:04: Jeder Patient hat eine gewisse Vorgeschichte, ist antininfektiv vielleicht vorbehandelt.

00:24:10: Hat Vorerkrankungen die dann ein gewisses Erregerspektrum bedingen.

00:24:15: Damit muss ich natürlich auch in der Wahl der anti-infektiven Therapie eingehen.

00:24:20: Das zweite ist dass man halt und early agieren soll.

00:24:24: das heißt wir sollen frühzeitig dazu hatte schon gesagt agieren und man soll natürlich als Breitspektrum Therapie beginnen, um dann im Verlauf wenn keinem bekannt ist zu deeskalieren.

00:24:35: Gleichzeitig muss man aber auch auf die Resistenzlage des Krankenhauses eingehen.

00:24:40: in dieser Tabelle findet sich sehr häufig Linne Zulitt zur Arbeit ich an einem Haus wo wir sehr viele Probleme mit LREC haben und deswegen Linne zulitt nur sehr sparsam einsetzen und damit für unser Haus diese Tabelle adaptiert haben.

00:24:54: das muss auch gegebenenfalls an anderen Krankenhäusern stattfinden, aber da bringen sich sicherlich auch die ABS-Teams sehr gut ein.

00:25:03: Das letzte ist dann dass wir noch den Wirkort evaluieren müssen das ist aber in dieser Tabelle sehr schön dargestellt weil natürlich die Gewebepenetration der unterschiedlichen Substanzen verschieden ist und dann natürlich auch stetig zu revaluieren ob denn die Therapie die wir gewählt haben tatsächlich passt.

00:25:23: Jetzt ging sie ganze Zeit um Antibiotika.

00:25:26: Es gibt aber natürlich auch mehr Keimarten, einmal die Pilze.

00:25:31: Aber wenn der Patient kein Risiko hat für eine Pilzinfektion oder nur ein niedriges Risiko dann sollte auch nicht kalkuliert in der antimykotische Therapie durchgeführt werden.

00:25:43: Das ist natürlich gar nicht so einfach zu evaluieren ob ein Patient so einen Risiko hatte.

00:25:47: In den meisten Fällen geht es hier natürlich um Kandidatinfektionen.

00:25:51: und dann wenn der Patienten schon länger auf der Intensivstation liegt Das heißt, hat er schon länger in welche Venenkatheter.

00:25:58: Wie ist er Neutropäin?

00:26:00: Ist er immunsupremiert?

00:26:02: Hat er einen rezedivierenden Anastomoseninsuffizienz des Abdomens?

00:26:07: Dann könnte es natürlich auch sein, dass das eine Kandidasepsis ist oder die Schimmelpilzinfektion hier typischerweise die Aspergillen.

00:26:15: Ist der Patient neutropän nach einem Covid- oder Influencer-ADS oder Organ transplantiert.

00:26:21: Das sind dann natürlich Spezialfälle... denke ich auch nichts, was man in der ersten Stunde entscheiden muss.

00:26:29: Sondern letztendlich dann reevaluieren frühzeitig ob es für diesen Patienten denn notwendig ist eine Therapie zu beginnen aber grundsätzlich für das Große der Patienten die vor allem mit dem Rettungsdienst kommen eher zurückhaltend.

00:26:43: Für die Antibiotika, und das zeigt dann eben auch diese Tabelle stehen natürlich im Fokus die Betalaktame wie zum Beispiel das Beprazilin-Tazobacht haben.

00:26:54: Und allgemein muss bei der Gabe von Antiinfektiver drauf geachtet werden, wie ich sie verabreiche.

00:27:02: Und da steigen wir jetzt nur ganz kurz einmal in dieses Kapitel Pharmacokinetik, Pharmaco-Dynamic ein.

00:27:08: Darüber könnte man alleine schon eine Stunde reden!

00:27:14: Aber ich glaube das führt jetzt denke ich auch zu weit.

00:27:18: Wir müssen einfach beachten wie Antibiotika wirken und Wetterlaktame wirken.

00:27:24: jetzt endlich zeitabhängig und damit wissen wir aus vielen Studien dass diese Bolusgaben wie wir sie vor zehn Jahren gemacht haben haben, häufig nicht zu adäquaten Wirkspiegeln führen und deswegen eine Prolongierte oder kontinuierliche Infusion nach einem Initialmbolus besser sind.

00:27:43: Man kann sich darüber streiten wenn man jetzt keine Spiegelüberwachung hat – wirklich kontinuerlich!

00:27:49: Wenn man es jetzt einmal auf das niedrigste runterbrechen möchte und sagt, ich habe keine Spiegelüberwachung.

00:27:55: Dann ist sicherlich die prolongierte Gabe ein guter Mittelweg um einerseits die Wirkung zu verbessern und andererseits nicht die Gefahr zu haben dass die Spiege ständig unterhalb des Zielbereichs sind.

00:28:10: Jetzt haben wir schon sehr, sehr viel geschafft.

00:28:11: Weil wir haben früh angefangen und hoffentlich damit auch weil wir es breit gewählt haben den Erreger abgedeckt.

00:28:20: was aber dann wichtig ist dass wir stetig auch re-evonieren.

00:28:24: das heißt wir schauen uns jeden tag an.

00:28:27: gibt's denn neue erkenntnisse?

00:28:30: aus der mikrobiologie kenne ich jetzt diesen Ereger habe ich ein Resistogramm passt meine anti infektive Therapie kann ich CD-eskalieren auf dann den schmaleres Spektrum, einfach um die Breitspektrum antigenfektiver auch zu sparen.

00:28:45: Und wenn ich das noch im Verlauf der Therapie gemacht habe bleibt dann die letzte Frage wie lange mache ich es?

00:28:53: Hier wird man auch immer kürzer.

00:28:55: Das heißt wir haben uns jetzt auf sieben bis zehn Tage festgelegt und das ist das Wichtigste der Fokus tatsächlich auch saniert ist.

00:29:04: Bei einer Pneumonie kann ich nicht so viel Fokus sanieren.

00:29:07: Im Abdomen sieht das ganz anders aus, da ist es aber ganz klar, dass natürlich frühzeitig dazugehört oder bei der Urussepsis ob der Patienten eine Haarableitung braucht.

00:29:16: und mit sanierten Fokus ist die Regeltherapiezeit sieben bis zehn Tage.

00:29:23: Davon sage ich mal ausgenommen bleibt die Stafauriosbakteriemi, die Endokaditis- und Cannieremie.

00:29:31: Für alle gibt es ja letztendlich eigene Leitlinien.

00:29:33: Da ist die Therapiedauer länger, auch wenn die Therapie als solche erfolgreich ist.

00:29:39: Aber bei jeder anderen Art der Sepsis oder des sceptischen Schocks ist diese Therapiedauere grundsätzlich durchaus sinnvoll.

00:29:49: und wenn ich noch eine Unterstützung möchte, wann ich dann Therapie beenden kann wird tatsächlich mit einem starken Empfehlungsgrad empfohlen dass das sehr um Brokalzitonin gemessen werden soll und darauf basierend, das heißt auf dem Abfall des PZTs dann auch die Therapie beendet werden soll.

00:30:09: Weil mittlerweile sehr viele Metaanalysen zeigen dass wenn ich einen Abfall um mehr als neunzig Prozent habe oder es über drei Tage unter eins letztendlich liegt Die Infektion so weit im Griff ist, dass sich auch problemlos die Therapie tatsächlich mit den Anti-Infektiven beenden kann.

00:30:29: Vielen vielen Dank!

00:30:30: Vor allen Dingen für dieses Thema finde ich hast du das perfekt zusammengefasst und wir werden vielleicht ein Screenshot aus der Leitlinie versuchen da mal auf die Seite wo wir das hochladen nochmal mit rein zu packen in die Show Notes sodass man Genau diese Seite, die du genannt hast auch noch mal direkt sieht wenn man unseren Beitrag aufmacht.

00:30:54: Genau und dann geben wir den Staffelstab auch gleich schon weiter an Maximilian Dietrich Und du kannst einfach loslegen.

00:31:01: Ja auch von mir vielen Dank für die Einladung in euren Podcast.

00:31:05: Ich darf das Kapitel Kreislauftherapie vorstellen.

00:31:07: Wir haben ja vorhin von Felix schon die initiale Stabilisierung gehört und es gibt einige Abschnitte Die sich da überschneiden.

00:31:15: also zur Steuerung wie man steuert.

00:31:17: Da hat man schon die Empfehlung in der initialen Stabilisierung mit abgedeckt.

00:31:21: Im Kapitel Kreislauftherapie geht es jetzt eher darum, welche Substanzen verwendet werden sollen, welche Flüssigkeiten, welche Kategoramine und da würde ich direkt mit der Flüssigkeitstherapies starten.

00:31:33: Die erste Empfehung geht darum, welche Flüssigkeit man verwenden soll um die Patienten dem sceptischen Schock oder Patienten Zepsis zu stabilisieren.

00:31:42: und da werden eben balancierte Christaloide als primäre Empfehlungen abgegeben, da gibt es relativ große randomisierte kontrollierte Studien aus den letzten Jahren dazu.

00:31:52: Letztendlich ist der Effekt relativ klein.

00:31:55: aber ich denke in Deutschland ist das schon lange Standard dass wir balancierte kristalloide verwenden und auch da gibt's eine hohe Wahrscheinlichkeit für ein Sterblichkeitsvorteil durch die Anwendung bei Patienten mit Cepsis so dass wir davon unserem Standard denke nicht abweichen sollten und weiterhin einfach Balancierte Lösungen als Standard für unsere Patienten verwenden sollten.

00:32:13: Spannender ist dann schon die Frage welches Koloid wir verwenden sollten oder ob wir überhaupt Koloide verwenden sollte, wenn Patienten sich mit balancierten Crystaloiden nur schlecht stabilisieren lassen.

00:32:24: Und da gibt es jetzt in der neuen Leitlinie eine Änderung im Vergleich zur Vorgängerleitlinien.

00:32:30: Jetzt wird nur noch Albumin additiv zu balanciierten Crystalloiden empfohlen, wenn man große Mengen an Flüssigkeit braucht um eine hemodynamische Stabilisierung zu erreichen war ne Empfehlung die wir sehr viel diskutiert hatten.

00:32:43: in der Leitlinie.

00:32:44: zuvor stand auch noch Stellatinerlösung mit drin.

00:32:48: Letztendlich ist es aber so, dass bei Albumin-Daten vorhanden sind aus randomisiert kontrollierten Studien oder zumindest einer Studie muss man eigentlich genau sagen.

00:32:56: Es war die Studie von Kaironi aus zwei Tausend Fünfzehn und da sieht man eben das man weniger Flüssigkeit braucht.

00:33:03: Und zumindest die Patienten mit septischem Schock waren eine Subgruppenanalyse dann auch ein besseres Überleben zeigen, aber in der Gesamtkorte gab es eigentlich keinen Unterschied wenn man die betrachtet.

00:33:15: Wie sieht's bei der Schalatine aus?

00:33:16: Zur Schalateine muss man sagen gibt es auch keine wirklich negativen Daten.

00:33:21: Es gibt einfach keine verwertbaren Daten aus randomisiert kontrollierten Studien und man weiß dass bei Schalatiene anaphylaxien gehäuft auftreten können.

00:33:32: Auch da sind die Daten relativ alt auf denen diese Beobachtungen basieren häufiger als bei Albumin.

00:33:41: und so hat man bei Albumin eigentlich gute Daten, hochqualitative Daten aus einer RCT speziell für Patienten mit Zepsis.

00:33:48: Für die Gelatine liegen keine vor und deswegen eigentlich nur noch die Empfehlung für Albummin und nicht mehr für die Gelatin, aber war eine Empfehung, die auch in der Leitliniengruppe sehr lange und ausgiebig diskutiert wurden.

00:34:03: Dann gibt es ja noch die Hydroxyethylstärke.

00:34:05: ich denke da verrate jetzt nichts Neues.

00:34:08: Die ist nicht empfohlen bei Patienten mit sepsis- und septischem Schock, das ist keine neue Empfehlung.

00:34:12: Wie es mir schon seit Jahren dadurch die Sterblichkeit erhöht wird und auch mehr Nierensatztherapie benötigt werden soll.

00:34:18: deswegen bitte keine Hydroxyethyl der Lösung bei Patienten with sepsi- und sceptischen Schock verwenden weil ich denke dass wir in den meisten Abteilungen eigentlich auch so gehandhabt.

00:34:30: Dann möchte ich zu den Vasopressoren springen.

00:34:34: Da geht die erste Empfehlung zur Nordrinalin raus dass Nordrenalin unser Primärer war, so Pressor im sceptischen Schock und bei Patienten mit Sepsis sein soll.

00:34:45: Und da ist denke ich auch der klinische Standard in Deutschland soweit das man primäre Nordrenaline empfiehlt.

00:34:52: Ist denke ich kompatibel zur SSC.

00:34:54: In anderen Ländern ist Nordrenalinen wahrscheinlich nicht immer verfügbar aber in Deutschland ist, denke ich, Nordrenalina der primäre Wasopressor den wir alle auf den Intensivstationen im Rettungsdienst oder auch in der Notaufnahme verwenden können wir auch im Vergleich zu anderen Substanzen so beibehalten.

00:35:10: Richtig gute Daten, dass Nordrönerlinien jetzt super überlegen ist gibt es da auch keine dafür aus randomisiert kontrollierten Studien weil einfach keine wirklichen dazu gemacht worden sind.

00:35:20: aber das ist der klinische Standard und wir haben gute Erfahrungen damit und deswegen sollten wir sie eigentlich so bei behalten.

00:35:26: Spannende ist dann denke ich die Frage was man tun soll wenn mit Nordrönnen allein kein ausreichender Blutdruck erzielt werden kann?

00:35:33: Dann empfiehlt die Leitlinie Analog zur SC-GuideLine auch Vasopressin.

00:35:38: Das war, denke ich, auch keine wirkliche Neuerung.

00:35:41: Es gibt ja einige RCTs dazu, die haben jetzt auch keinen enormen Überlebensvorteil gezeigt aber zum Trend zu weniger in ihren Ersatztherapie und vor allem eine kategoriensparende Wirkung.

00:35:53: Und die große Frage war bei er wann man mit Vasopessin beginnen soll?

00:35:57: Ab welcher Nordrinalindossierung eine Hinzunahme von Vasopression sinnvoll erscheinen.

00:36:03: Auch da muss ich leider einschränken sagen, es gibt keine guten Daten dazu oder zumindest zum Zeitpunkt der Leitlinienerstellung gab's keine guten Data dazu.

00:36:11: So dass wir uns der SSD eigentlich angeschlossen haben die aus klinischer Erfahrung draußen Dosisbereich von Null Komma Zwei Fünf bis Null Kma fünf Mikrogramm pro Kilogramm pro Minute angegeben hat und er hat sich auch unsere Leit Liniengruppe angeschlossen.

00:36:25: jetzt muss man sagen nach der Leitung kam noch eine KI-Analyse von großen amerikanischen Datensätzen relativ hochrangig publiziert raus, die auch die Grenze für Null, zwei fünf Mikrogramm pro Kilogramm pro Minute als gute Grenze mit einem Reinforcement Learning Algorithmus herausgefunden hat.

00:36:44: So dass wahrscheinlich die Empfehlungen, wie wir jetzt da gewählt hatten ohne das die Daten uns zum Zeitpunkt Erstellung der Leitlinie Vorlagen wahrscheinlich ganz gut passend waren mit den aktuellen Daten, die jetzt danach noch erschienen sind.

00:36:57: dann möchte ich einmal springen zum Ethyl-Lehen-Blau.

00:37:00: Auch dazu gab es ja immer wieder Metaanalyse und auch eine randomisiert kontrollierte Studie in den letzten Jahren, ist denke ich eine vielversprechende Substanz.

00:37:07: die Daten reichen aber aktuell nicht aus um dafür oder auch dagegen eine Empfehlung abzugeben so dass das auf die Leitlinienempfehlungen ist.

00:37:16: wir können einfach keine Aussage dazu treffen weil die Datenlage es nicht hergibt.

00:37:20: aber es ist sicher eine viel versprechende Substanze die wir in den nächsten Jahren noch erforschen sollten ob sie im sceptischen Schock vielleicht sehr nützlich sein könnte für unsere Patienten.

00:37:30: Über das Telepräsin machen weggehen war auch eine Leitliniempfehlung dagegen, ist denke ich auch so gehandhabt dass es eigentlich nichts als Maso-Pressor verwendet wird.

00:37:39: bei patientenmizeptischem Kreislaufer sagen gibt's auch ne klare Empfehlung dagegen sodass sich direkt zu den Inotropika springen möchte also vor allem auch zu Patienten die eine kardiale Dysfunktion haben und gibts ja häufiger im Beipatientenmizepsis sceptische Cardiomyopathie vorliegt und wird trotz adäquatem Blutdruck und angemessener Flüssigkeitstherapie aufgrund von einer schlechten kardialen Funktion, sei es jetzt vorbestehend oder auch neu entwickelt keine adäquote Gewebeperfusion hergestellt werden kann.

00:38:13: Gewebeperfusion ist denke ich ganz wichtig dass man da den Fokus drauf legt.

00:38:16: wir haben es ja vorhin schon mit der Rekupzeit gehört das eben vor allem die Wiederherstellung im sceptischen Schock und bei Patienten mit Sepsis darstellt.

00:38:29: Und genau für die Patienten mit sceptischem Schock, mit schlechter Gewebeperfusion trotz adäquater Blutdruck- und adäquarter Flüssigkeitstherapie und kardialer Dysfunktionen kommt auch wieder das Echo ins Spiel was wir vorhin schon im Kapitel Initiale Stabilisierung gehört haben dass es eben eine entscheidende Rolle spielt.

00:38:46: Bei diesen Patienten sollten wir dann Dopotamin verwenden.

00:38:49: der SSC Guidelines steht auch Adrenalin noch als alternative Substanz drin.

00:38:54: Wir haben uns jetzt entsprechend der letzten Leitlinie auch schon wieder auf das Dobutamin geeinigt.

00:39:00: Warum?

00:39:01: Unter Adrenalin sieht man halt regelhaft oft einen Lactatanstieg und Lactate ist ein entscheidender Zielparameter für uns zur Steuerung der Therapie, deswegen da Vorteil beim Dobutamin.

00:39:16: Es gibt auch eine randomisiert kontrollierte Studie, die beide Schematamen einander vergleicht.

00:39:21: Da gab es eigentlich keine wirklich signifikanten Unterschiede.

00:39:24: aber in der deutschen Leitlinie weil's denke ich auch in allen Abteilungen und Krankenhäusern zur Verfügung steht Die Empfehlung für das Dobutamin allein falls mit adäquater Flüssigkeitstherapie und Vasopressoren keine adäquote Gewebeperfusion erreicht werden kann.

00:39:42: Wichtig, wenn man das Dorotamin aber hinzunimmt muss man denke ich auch schon Vasopressoren parat haben weil es natürlich manchmal auch zu einem Blutdruckabfall führen kann.

00:39:50: dann nochmal der Hinweis dass man da wirklich darauf achtet vielleicht schon das Neuartrenalin bereit zu haben bevor man mit Dorotaminen anfängt.

00:39:58: Aber man würde ja sowieso nur mit Dorotomien anfangen wenn man mit Vasopresoren keine adäquate Gewebe per Fusion erzeugen konnte.

00:40:05: Dann die Empfehlung zum Levo-Simendan.

00:40:08: Auch da schlagen wir vor, Levo Simendan nicht einzusetzen ist auch was auf den Kongressen in den letzten Jahren sehr eingängig und ausgiebig diskutiert wurde Und es gibt auch relativ viele Meta-Analysen dazu.

00:40:24: Ist immer komisch, wenn's zu einer Substanz viele Metaanalysen gibt und viele Meinungen in Literatur.

00:40:30: Letztendlich gibts aber nur eine wirklich hochwertig randomisiert kontrollierte Studie.

00:40:35: Das war der Leopards Trial.

00:40:37: Auch da kann man viel Kritik dran üben an dieser Studie weil sie eben relativ unselektiv der Patienten eingeschlossen hat.

00:40:44: letztendlich hatten wir aber da negativ Effekte durch das Levosimundan mit längerer Beatmungsdauer und mehr Herz-Rhythmusstörung feststellen können, sodass diese Studie eigentlich im Moment die Einsicht ist auf die wir uns beziehen können.

00:40:58: Und sie hat eben negative Effekte gezeigt, so dass aus dieser Begründung auch entsprechende SSC eine Empfehlung gegen das Lemosimundan entsteht heißt aber nicht, dass die Substanz unbedingt schlecht sein muss.

00:41:11: Wir haben aber im Moment keine guten Daten dafür nur relativ wenig Daten dagegen.

00:41:17: Aber auf der aktuellen Datenlage muss man eben sagen, soll man Devosimentan nicht einsetzen?

00:41:22: aber auch dazu ist sicher sinnvoll vielleicht in den nächsten Jahren noch Studien zu machen.

00:41:28: Dann gibt es neue Zweiempfehlungen zur venorarteriellen ECMO.

00:41:31: da geht's auch um Patienten mit Kardiogener Schockkomponente zusätzlich zur sceptischen Schock Komponent.

00:41:38: und da macht mir eben genau die Unterscheidung bei Patienten die keine Kardiogene SchockKomponenter haben und therapiere fraktären SceptischenSchock explizit ohne katiogene Schockkomponente.

00:41:50: Da soll keine Eckmot zur Anwendung kommen, weil man da eben weiß dass die Sterblichkeit extrem hoch ist wie es bei Patienten mit sceptischem Schock und katiogener Schock-Komponenten, sprich Patienten zum Beispiel mit septischer Katiomyopathie.

00:42:03: Da muss man sagen kann man auf der aktuellen Datenlage keine Empfehlung weder dafür noch dagegen geben muss denke ich eine Einzelfallentscheidung sein.

00:42:11: Es gibt Daten aus einer rettrospektiven Analyse die relativ vielversprechend sind, aber auch da ist dringender Forschungsbedarf.

00:42:18: Und wir müssen die Patienten – das sind natürlich auch relativ schwer zu rekrutieren – Patienten mit zäptischem Schock und kardiogenischer Komponenten noch weiter untersuchen und in weiteren Studien uns anschauen.

00:42:30: Aber im Moment kann man da keine Empfehlung dazu

00:42:32: abgeben.".

00:42:33: Dann des Thema Beta-Blocker ist denke ich auch sehr aktuell.

00:42:37: in den letzten Jahren in vielen Studien untersucht worden.

00:42:42: Man hat mit der Vorstellung, dass man eben dem Patient vielleicht den Sympathikus blockt und dadurch eine Modulation des Immunsystems und sowas hervorruft.

00:42:52: Verschädlicher Kategorie Wirkung praktisch schützt versucht Beta-Blocker zu geben mit dem Ziel ein Herzfrequenzziel meistens so zwischen Achtzigundhundert zu erreichen.

00:43:02: die meisten dieser Studien sind eigentlich negativ ausgegangen eine sogar mit einer Erhöhtensterblichkeit in der Beta-Blocker Gruppe.

00:43:10: Deswegen sollte man eben Beta-blockern bei den Patienten nicht rotinemäßig anwenden, wie sieht es aus wenn der Patient jetzt Tachikade als Rhythmusstörung hat?

00:43:19: Die ist ja häufig.

00:43:20: Patienten mit Vorruflimmern zum Beispiel unter Selbstes entwickelt vielleicht Tachikat hundertfünftiger Frequenz und wir wollen eine reine Frequenzkontrolle machen im Rahmen von einer Rhythmustörung.

00:43:32: Und natürlich kann man im Rahmen Von der Rhythmusstörung Beta blocker weiterhin Verwenden ist ja eine andere Indikation als routinemäßig, die Frequenz einfach in irgendeinen mehr oder weniger willkürlich ausgewählten Normbereich zu senken.

00:43:46: So dass man Beta-Blocker weiterhin zur Therapie von Herzrhythmusstörungen gerne einsetzen kann.

00:43:51: Natürlich muss man immer aufpassen das sich die Hämodynamik und der Beta-blockertherapie nicht verschlechtert.

00:43:56: und deswegen auch ganz wichtig.

00:43:58: nochmal der Hinweis wenn man Beta Blocker im sceptischen Schock bei instabilen Patienten verwendet, dann bitte nur sehr kurzweg.

00:44:04: Zame Substanzen wie zum Beispiel Landiolol oder Esmolol das kann man schon machen aber wirklich nur im Rahmen von Herzrhythmostörung.

00:44:12: ein Patient der vielleicht noch eine Bedarfs-Tachikadie hat ne Sinus-Tarchikadier hat einfach schneller ist im sceptischem Schock den bitte nicht routinermäßig mit Betablokern bremsen.

00:44:23: und ich denke dann bin ich durch die hemmondynamische Empfehlung schon einmal durch.

00:44:26: Hast du dazu, wir sind ja immer ein bisschen interaktiver Podcast.

00:44:30: In der Pediatrie wird ja ganz viel Dopamin verwendet.

00:44:33: ich habe ehrlicherweise gar keine Übersicht.

00:44:36: Ich hab das noch nie bei Erwachsenen gehabt.

00:44:38: Ich frage gerne in die Runde wenn ich schon so viele Expertise hier sitzen habe.

00:44:42: Inwiefern dass bei Erwachsene überhaupt irgendwie eine Rolle spielt?

00:44:46: Also ich glaube in den vorherigen Leitlinien, ich müsste nochmal nachschauen Stand Dopamin Eine Empfehlung gegen Dopamin sogar noch drin.

00:44:52: da gibt es sogar relativ gute Daten Das Nordrinalin im Vergleich zu Dopamin überlegen ist.

00:44:58: Ich habe jetzt Dopamin schon gar nicht mehr genannt, weil es einfach in der Erwachsenenmedizin zumindest so wenig Rolle spielt.

00:45:04: Ich denke das wird in keiner Abteilung mehr wirklich verwendet.

00:45:07: also bei uns hat's überhaupt keinen Stellenwert mehr.

00:45:09: ich glaube wir haben es nicht mal mehr vorredig wenn ich ehrlich bin sodass ich es gar nicht erwähnt hab.

00:45:15: aber da gibt´s Daten dass das Nordrönerlin deutlich überlegen Und ich finde ja auch bei Kindern merkt man ja relativ klar, welche Altersklasse davon profitiert.

00:45:25: Also muss er sagen die ganz kleinen da kann man das hier wirklich tatsächlich einfach so ein bisschen über die Inotropie nutzen.

00:45:30: also ich sag jetzt mal so bis drei Monate dass man ich sage es immer so als milder Stabilisator des Blutdrucks sicherlich gut funktioniert wobei das beim kritisch kranken Kind auch schon wieder nicht richtig funktioniert.

00:45:41: also auch da müsste man dann ja irgendwie frühzeitig mit nur Adrenalin oder je nachdem, wo halt eben das Problem ist.

00:45:46: Wenn es jetzt ein Cardiokind ist vielleicht auch frühzeitiger mit Adrenalinen entsprechend starten.

00:45:50: aber ich finde da ist es noch ganz smart.

00:45:52: aber ehrlich gesagt auch bei den ganz kleinen verliert sich dieser Effekt ja dann relativ schnell.

00:45:58: also das zu meiner Erfahrung.

00:46:00: Also eine relativ ausgewählte Patientingruppe?

00:46:02: Ja!

00:46:03: Das nächste Thema in der Leitlinie wäre die Beatmungstherapie und die haben Torben-Gonnelke in einer anderen Session aufgenommen.

00:46:10: Ganz viel Spaß dabei.

00:46:12: Ja, ich sitze jetzt mit Gunnar Elke hier zusammen.

00:46:14: Das ist das erste Mal, dass jemand aus meiner eigenen Klinik in acht Jahren Podcast mit beim Podcast ist.

00:46:21: Gunnar, schön, dass du da bist!

00:46:22: Gunnar und ich wollen die selbstes Sonderfolge ergänzen um Beatmungstherapie, Ernährungstherapie und Stressulkosprophylaxe.

00:46:33: Zur Beatmungstheraipie können wir einmal vorwegnehmen, dass die Empfehlungen so komplex sind, Änderungen entlanghangeln wollen und nicht jeder ist einzelne Empfehlung.

00:46:44: Zumal die Empfehlungen häufig redundant sind mit den gültigen Leitlinien-Empfehlung zur Bearmung auf Intensivstationen, die man denn zusätzlich angucken kann.

00:46:56: Genau!

00:46:57: Die erste Änderung in der Beatmungstherapie ist das Tidalvolumen.

00:47:02: da hat sich auch nicht besonders viel geändert.

00:47:06: Im Gegensatz zur alten Empfehlung soll jetzt ein Tidalvolumen um sechs Milliliter, in der alten Empfehlung war es weniger als sechs Millilitern pro Kilogramm Körpergewicht angestrebt werden.

00:47:20: Was sich geändert hat ist dass wir nicht mehr den antikspiratorischen Druck kleiner dreißig Zentimeter Wassersäule halten wollen sondern eine Druckdifferenz also einen Delta von kleiner gleich vierzehn anstreben Was hauptsächlich denke ich den neueren Studien zugrunde liegt, in denen es um adipöse Patienten geht und mit hohem Piep beatmet wird.

00:47:46: Genau!

00:47:47: Die Piepe-Einstellung willst du die machen?

00:47:49: Ja genau.

00:47:49: also letztendlich bei der Piepe Einstellung und die Übersicht findet man ja gut eine Leitlinie.

00:47:53: auf jeden Fall nochmal, hatten wir gerade ganz vergessen, darum herzlichen Dank noch mal für die Einladung hier.

00:47:58: Genau, bei der Piep-Einstellung gab es in der DSG-Ladlinie aus dem Jahr zwei Tausend Achtzehn keine Empfehlungen.

00:48:03: und jetzt ist die neue Empfehlung reingenommen worden das vorgeschlagen wird.

00:48:07: Also eine niedriger Empfehmungsgrad bei Patientinnen mit Sepsis oder sceptischen Schocken im Moderatum oder schwerem ARDS.

00:48:14: die Einstellung bis piep mithilfe einer in der Tabelle vorgeschlagene betzeitigen Method zu individualisieren.

00:48:20: also man geht auch da orientiert sich zwar noch an PEEP-FEO II Tabelle, aber es wird auch in dieser Empfehlung noch mal das Wort der individualisierten Beatmungstherapie betont.

00:48:32: Genau nicht mehr so dogmatisch wie vorher an der Tabelle orientieren.

00:48:36: Auch gibt es eine neue Empfehling für die inspiratorische Sauerstoffkonzentration.

00:48:41: Hier gab's vorher auch keine Empfehlungen.

00:48:43: Jetzt wollen wir ein Ziel PAOII zwischen siebzig und neunzig Millimeter HG also einen SAO-II von zwei Neuzig bis Sechsenneunzig Prozent anstreben, was ja auch sehr ähnlich ist zu den Empfehlungen beim Herzinfarkt oder beim Schlaganfall.

00:49:01: Also auch hier ein Lückenschluss in der neuen Leitlinie.

00:49:05: Genau also.

00:49:06: dann kommen wir zu den Rekrutierungsmanövern.

00:49:08: da hat es zwei Änderungen gegeben.

00:49:11: einmal dass jetzt das nochmal konkretisiert wird das empfohlen wird keine Durchführung von prolongierten, den Klammern über sechzig Sekunden Rekrutierungsmanövern durchzuführen mit einem starken Empfehlungsgrad und dann mit dem schwachen Empfehmungsgrad vorgeschlagen wird.

00:49:28: Also das letztendlich keine Empfehlung mehr für Rekrotierungsmanøver unabhängig von der Länge gegeben wird.

00:49:34: Genau!

00:49:35: Die Evidenz ist stärker für die längeren, dass man es auf jeden Fall nicht machen sollte.

00:49:40: Nichtinversive Beatmung wurde auch neu in die Leitlinie aufgenommen.

00:49:44: Früher gab es keine Empfehlungen hinsichtlich nicht-invasive Beatmung vor.

00:49:48: Jetzt gibt's mit schwachem Evidenzgrad, aber trotzdem gibt die Empfehlung bei hypoxischen Patienten mit moderater respiratorischer Insoffizienz also einem Horowitz Index zwischen Hundert und Traunert eine Nicht-Invasive-Beatmungsunterstützung wie NIFT, CPUB oder High Flow anzuwenden.

00:50:07: Genau das ist ja auch... Ich glaube ich im klinischen Alltag häufig schon angekommen, dass man die Patienten erstmal an den Niff nimmt.

00:50:15: Hier jetzt nochmal die Leitliniempfehlung, die sich davor nicht dazu geäußert haben.

00:50:20: Genau.

00:50:20: und zur vorletzten Änderung was die Bauchlarung anbelangt im Vergleich zu DSG-Leitlinien aus dem Jahr zwei Tausend Achtzehn wo ja noch gesagt wurde das mindestens sechzehn Stunden eingehalten werden sollten wird jetzt hier empfohlen auch mit einem starken Empfehlungsgrad eine Bauchlagerung über mindestens zwölf Stunden vorzugsweise sechzehn Stunden durchzuführen.

00:50:42: Und was letztendlich gleich geblieben ist, dass die Bauchlage natürlich frühzeitig erwogen werden sollte und diese unverzüglich umgesetzt werden sollte nach Indikationsstellung Genau.

00:50:53: Und abschließend noch zur ECMO, da gab es vorher auch keine Empfehlung und jetzt ist die Empfehung sehr zurückhaltend.

00:51:00: Eine ECMO soll nur in Betracht gezogen werden wenn vorher alle Empfehlungen ausgeschöpft wurden inklusive Bauchlagerung und wir trotzdem eine schwere Gasaustauschierung haben.

00:51:12: also ganz klar gegen den frühzeitigen Einsatz einer ECMO im septisch assoziierten RDS.

00:51:20: Ich fasse das nochmal kurz zusammen.

00:51:22: Wir haben weiterhin Tidalvolumen um die sechs Milliliter, die wir anstreben.

00:51:28: Der Spitzendruck ist nicht mehr bei dreißig Millimeter gekappt sondern bei einem Delta von kleiner vierzehn Zentimeter Wassersäule.

00:51:37: Genau!

00:51:37: Wir sollen den Piep individualisieren also Pieptabelle als Orientierung weiter hin.

00:51:43: aber wir sollen Individualisierungsmethoden anwenden.

00:51:49: Ziel SPO schrägfrech SAU-Zwei von zwei neunzig bis sechsundneutig Prozent.

00:51:54: Wir rekrutieren nicht, wir versuchen es mit nichtinversiver Beatmung.

00:51:58: Bauchlage auf jeden Fall und frühzeitig aber etwas kürzer als früher möglich und ECMO erst nach Ausschöpfung aller konservative Maßnahmen.

00:52:12: So viel zu den Empfehlungen zur Beatmungstherapie.

00:52:15: Wie gesagt, da kann man noch ganzen Podcast drüber machen im eigenen Wenn ihr da tiefer eintauchen wollt, guckt in die Leitlinie Beatmung auf Intensivstationen bzw.

00:52:26: in die Selbstesleitlinien um die genauen Empfehlung nochmal nachzulesen.

00:52:31: Gehen wir mal weiter?

00:52:33: In der Leit Linie und zwar zur Nierenersatztherapie.

00:52:36: Christina das hast du wieder vorbereitet Genau und ihr merkt schon, die Leitlinie beschäftigt sich sehr viel mit letztendlich Organenunterstützungs- oder Ersatzverfahren.

00:52:47: Der Atmen haben wir gehört inklusive der VV-Ecmo auch die VA-Eckmo in der sceptischen Kardiomyopathie Und das Organ, dass aber am häufigsten versagt im sceptischem Schock ist tatsächlich auch die Niere.

00:53:01: Bei einigen der Patientinnen und Patienten ist dann eben auch eine Nierenersatztherapien notwendig.

00:53:07: Und die erste Empfehlung, die sicherlich nicht wirklich zum Wissen beiträgt, sondern eher ein Politikum darstellt ist.

00:53:16: Das trainieren Ersatztherapie sowohl von Intensivmedizinerinnen als auch Nephrolog-Innen indiziert und durchgeführt werden darf.

00:53:25: das ist aber sicherlich auch deswegen wichtig weil natürlich in der Intensif Medizin die, sag ich mal, die Welt uns stillsteht und wir natürlich auch sehr häufig nachts mit einer Dialyse starten müssen.

00:53:41: Aber wann starten wir jetzt mit der Dialyse?

00:53:44: Es gibt letztendlich diese absoluten Indikationen wenn ich eben nicht warten kann bis zum nächsten Morgen.

00:53:50: und so das typische Akronymen dass man vielleicht sogar schon im Studium gelernt hat ist dieses AIIUUA wie die schwere Acidose die eben sich konservativ nicht einfach beheben lässt, zum Beispiel durch eine optimierte Beatmung.

00:54:07: E wie die Elektrolytentgleisung und hier ist das Hauptelektrolyte eben das Kalium.

00:54:13: wenn es hier zu einer relevanten Hyperkaliemi insbesondere bei Nichtvorbestehenden Insuffizienz kommt.

00:54:19: Hier wird das Grenzwert häufig die sechs Millimolproliter genannt.

00:54:23: auch das kann ich natürlich versuchen konservativ zu behandeln, aber wenn das eben resistent ist auch dann sollte ich beginnen.

00:54:31: Das i wie die Intoxikation spielt jetzt in der Sepsis oder den sceptischen Schockwenigrolle Und das O, wie der Volium overload.

00:54:40: Wenn ich hier insbesondere so eine relevante, pulmonarvenöse Stauung habe die dann wiederum zu so einer Beatmungs- oder Oxygenierungseinschränkung führt, die nicht warten kann und die Uremie mit einer relevanten Bewusstseinstörung wenngleich das schon auch ne absolute Indikation darstellt aber auch keine wirkliche Einigkeit besteht wann jetzt da dieser Grenzwert erreicht ist.

00:55:06: Wenn also eines dieser absoluten Kriterien vorliegt, dann sollte tatsächlich auch unverzüglich mit der Nierenersatztherapie gestartet werden.

00:55:16: Ich aber eben keines dieser Kriterium habe und denke dass ich auch mit konservativer Therapie zum Beispiel eine Stimulation der Diurise durch Verfahren konservativ zur Kaliumshenkung, hier auch noch einen Erfolg haben kann und sich vielleicht dann ja durch die anti-infektive Therapie auf der Zustand des Patienten verbessert.

00:55:40: Und ich damit gar keinen Ersatzverfahren mehr brauche.

00:55:44: Dann sollte ich tatsächlich auch zuwarten und natürlich regelmäßig

00:55:48: reevaluieren.".

00:55:50: So ein Mittelding stellt dann diese Situation dar.

00:55:52: wenn ich eigentlich schon mir sicher bin dass der Patient in den nächsten zwei drei vier Stunden tatsächlich auch eine Dialyse brauchen wird, weil einfach das Kalium immer anhalten bei Sex ist.

00:56:04: Die konservative Therapie nicht mehr wirklich wirkt, er auch seit zwei drei Stunden Anuhr ist dann kann ich davon ausgehen dass das eben nicht mehr konservativ zu beherrschen ist.

00:56:16: und damit macht es tatsächlich auch Sinn hier mit der Nierenersatztherapie zu starten.

00:56:21: Dieser Früh- und Spätestart, das ist letztendlich auch gar nicht so einfach.

00:56:25: Da haben sich sehr viele Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern in den letzten Jahren damit beschäftigt.

00:56:31: Wer hier noch mal tiefer einsteigen will und allgemein in dieses Thema Nierenersatztherapie, den kann ich wirklich sehr die Leitlinie, die wir jetzt endlich haben.

00:56:40: Es gab noch keine Vorläuferleitlinien auch jetzt S-III-Leitlinia zu Mierenersatztherapie bei Intensivpatientinnen als Herz legen.

00:56:48: Die ist wirklich sehr gut gemacht und deckt damit natürlich nochmal viel breiter dieses ganze Thema ab und gibt vor allem auch noch mehr Breite auch in die Literatur.

00:56:59: Man muss auch sagen, dass ganz viele der Primärdaten die uns zur Verfügung stehen nicht per se für den sceptischen Patienten natürlich entwickelt sind.

00:57:08: Sondern es sind Studien zu mir in Ersatztherapie des kritisch kranken, das Intensivpatienten aber im Groh der Dinge sehen sie trotzdem auf den sämtischen Patienten übertragbar.

00:57:20: Jetzt haben wir natürlich verschiedene Modi zur Verfügung, wie wir einen Ersatztherapie machen können.

00:57:27: Das ist einerseits mal die Frage, machen wir es kontinuierlich oder intermittieren?

00:57:31: und dann die Frage machen wir eine Dialyse- oder eine Hemophiltration?

00:57:36: also machen wir diffusive Verfahren oder konvektive Verfahr'n?

00:57:40: auch die gibt's dann letztendlich noch als Kombination.

00:57:44: Und in der Sepsis und sceptischen Schock sind letztendlich die diffusiven Verfahren, die konvektive Verfahren oder auch die Kombination der Verfahren gleichwertig anzusehen.

00:57:55: Das heißt wenn es keine andere Kontraindikationen gibt auf die komme ich dann auch gleich noch zu sprechen Dann können letztendlichen alle Modi mal per se als gleichwärtig angesehen werden.

00:58:09: Auch bei den kontinuierlichen und intermettienten Verfahren kann man grundsätzlich davon ausgehen, dass sie in ihrer Wirksamkeit gleichwertig sind.

00:58:18: Aber wenn man jetzt den klassischen Patienten auf der Intensivstation hat – einen sceptischen Schock – dann würde ich ja davon ausgehen, dass er hochdosierte Kategorientherapie hat.

00:58:28: und diese Patienten vertragen typischerweise selbst, wenn es diese ausgedehnt intermittienten Verfahren vielleicht über zehn Stunden sind Die vertragen das trotzdem nicht sonderlich gut mit der Hemdynamik.

00:58:40: Deswegen sind hier einfach basierend auf dem Status der Patientinnen, die kontinuierlichen Verfahren doch häufig überlegen.

00:58:49: Genau, dann ist die nächste Wahl.

00:58:52: Mache ich systemische Heparin-Antikorgulation oder mache ich regionale Zitatantikorgulation?

00:58:59: Denn irgendeine Art des Antikorgulans werde ich brauchen damit mir letztendlich das Blut im Schlauchsystem nicht klottet.

00:59:07: und auch hier... Und das ist das schöne.

00:59:09: grundsätzlich sind beide Verfahren auch hier als gleichwertig anzusehen wenngleich man natürlich immer den individuellen Patienten beachten muss bedeutet, dass wir natürlich bei der Zitratantikorgulation die Leber im Fokus haben müssen.

00:59:25: Wenn wir den wirklich schwerstkranken Patienten haben, der ein sämtliches Multiorganversagen hat dann kann es sein das es zu einer Zitratekumulation kommt.

00:59:35: Das heißt ich muss einfach regelhaft das Calcium ionisiert und frei messen um das Ganze dann zu evaluieren.

00:59:43: Aber wir haben mittlerweile auch sehr, sehr gute Daten.

00:59:46: Dass selbst wenn ein Patient eine hepatische Dysfunktion hat vielleicht auch mit Gerinnungsstörung.

00:59:52: Dass das nicht per See heißt dass der Zitrat nicht mehr verstoffwechseln kann.

00:59:57: und solange ich eben keine Zitratekumulation habe kann ich theoretisch auch die Zitraddialyse beim Patienten verwenden.

01:00:07: Auch eine Heparinantikorgulation kann ich natürlich verwenden.

01:00:11: Auch hier muss sich dann individuelle Gegenanzeigen beachten, das heißt es ist ein Patient die nicht tatsächlich auch therapeutisch antikorgulieren kann.

01:00:20: denn wenn das nicht der Fall ist, dann kloppen diese Systeme einfach häufig sehr schnell.

01:00:27: Idealerweise ist dann so ne PTT über fünfzig Sekunden anzustreben und wenn jetzt erst operiert ist oder eine Hirnblutung hat gleichzeitig, dann kann das natürlich ein Grund sein warum das so nicht funktioniert.

01:00:41: Natürlich kann ich das System auch mit weniger Heparin verwenden und dann kommt es aber eben sehr häufig zu einem Klotting.

01:00:48: Jetzt werden Filter auf der Intensivstation häufig – ich nenn's mal mit Standard-Einstellungen eingestellt.

01:00:56: grundsätzlich gibt es aber auch im Rahmen der nieren Ersatztherapie eine Dosis, die eben für den individuellen Patienten geeignet ist.

01:01:06: Und ich denke das ist auch relativ gut nachvollziehbar dass ne sehr kleine und schlanke Patientin mit vierzig Kilogramm nicht den gleichen Blut- und Dialysatfluss braucht wie ein Patient der hundertfünfzig Kilagramm hat.

01:01:23: Gleichzeitig haben wir aber tatsächlich häufig Standard-Einstellungen, die auch für eine gewisse Range am Patienten, ich sage mal wahrscheinlich zwischen siebzig und hundert Kilogramm ganz gut geeignet sind.

01:01:37: Aber letztendlich gibt es eben die Empfehlung was ist ne adäquate Dosierung?

01:01:43: Und die geht man eben an mit wie viel Dialyserate wird der Patient behandelt?

01:01:48: in zwanzig bis fünfundzwanzig Milliliter pro Kilo pro Stunde.

01:01:52: Jetzt müssen wir dabei aber auch noch beachten, dass häufig ja mein Filter auch für ein zwei Stunden abgebaut wird.

01:01:58: Sei es weil der Patient ins CT geht, sei es um Lagerungen usw.

01:02:03: Das heißt man sollte sich... Wenn man effektiv behandelt, auch eher an diesen oberen Grenzwert orientieren.

01:02:10: Und dann wenn man eben so ein Patienten hat eine Zitzerdialyse zu dieser Standard-Einstellung zweitausend Milliliter Dialysatfluss die Stunde, dann mache ich noch ein bisschen Entzug dazu und da komme ich bei achtzig Kilo so mit siebenundzwanzig Millileter pro Kilo pro Stunde raus und dann sind wir ja gar nicht schlecht!

01:02:26: Wenn die Patientin aber halt nur vierzig Kilos hat empfiehlt sich es tatsächlich das Ganze zu reduzieren eben auch nach oben anzupassen.

01:02:36: Jetzt steht tatsächlich in mir ein Kapitel, schon eine Empfehlung dazu drin wie ich letztendlich diese Dialyseverfahren da zu verwenden kann um Zytokine letztendlichen zu entfernen.

01:02:49: denn die Idee hinter dieser hochvolumiten Hemofiltration war es auch dass man damit Zytökine, als Trigger dieser überschließenden Immunreaktion gelten, aus dem Körper zu entfernen.

01:03:03: Und die Hypothese war eben, wenn ich jetzt da ganz viel Dialyse mache und dann auch noch als Helmofiltration, wo ich vor allem eine bessere Mittelmolecule Clearance habe, dass sich damit diese Zytokine rausfiltert und es den Patienten deutlich besser geht.

01:03:19: Aber da gibt's quasi keine positiven Daten sondern zum Teil auch tatsächlich negative Daten, dass das eben für den Patienten nicht von Vorteil ist und deswegen auch nicht angewendet werden soll.

01:03:33: Und zur Konsistenz würde ich jetzt auch einmal noch – auch wenn es später in der Leitlinie kommt aber weil's genau zu diesem Thema Zytokine- und extrakorporale Entfernung passt diese Empfehlung zu dem ganzen Thema Blutreinigung hier einmal schon aufgreifen.

01:03:52: Und letztendlich war die alte Leitlinie hier zu relativ mal und hat letztendling nur gesagt nicht außer halbthinischer Studien, und hat alle weiteren Blutreinigungsverfahren hier über den Kamm geschoren.

01:04:06: Wir haben uns jetzt eben in der Aktualisierung der Leitlinge überlegt dass diese Verfahren einfach sich so sehr unterscheiden als das wir sie doch zumindest gruppieren wollen und zwar hier einmal in drei Gruppen nämlich jene der unselektiven Verfahren, die einfach basierend auf adsorptiven Prozessen.

01:04:25: Das heißt das sind typischerweise so Kartuschen und an die binden dann eben Moleküle, die eine passende Größe haben und in die fallen eben die Zytokine gliedern.

01:04:34: Dann die selektiven letztendlich eine Polymyxin-Bihemmoperfusion sind, zur Entfernung der Endotoxinen in der Gramm negativen Sepsis als zweite Kategorie und dann als dritte Kategorie die Plasmaverese.

01:04:49: Wo eben das Ziel ist nennst du mal das kranke Plasma des sceptischen Patienten zu entfernen und durch gesundes Spenderplasma dann zu ersetzen.

01:04:59: Eine klare Negativempfehlung gibt es für den Einsatz dieser unselektiven Zuturkin-Entfernungsverfahren, letztendlich sehr ähnlich zu der gerade genannten hochvolumiten Hemofiltration.

01:05:12: Weil wir letztendling sowohl aus dem Primärdaten als auch aus einer sehr gut gemachten Meta-Analyse keine positiven Signale hier zu sehen, dass eine Zytokinentfernung im Rahmen der sämtischen Schocks für den Patienten insbesondere im Hinblick auf die Sterblichkeit von Vorteil sein kann.

01:05:31: Und die Verfahren haben theoretisch auch Nebenwirkungen wie die Entfernung dann auch von Antiinfektiver und sind natürlich auch teuer so das es eben der aktuelle Stand der Literatur so nicht zulässt.

01:05:44: Etwas anders ist es bei den anderen beiden Gruppen.

01:05:47: Hier sind letztendlich beides Statements, das ist zum aktuellen Zeitpunkt eben die Literatur nicht ausreichbar, dass man jetzt schon eine Dafür-Empfehlung gibt aber wir einfach Signale dafür haben, dass sie tatsächlich beneficiell für Patienten sein könnten.

01:06:04: deswegen ist es so eine weder Für noch der Gegenempfehlung und steht einen so gesehen frei natürlich auch basieren was es am eigenen Haus möglich, ob man das jetzt einsetzt.

01:06:16: oder nicht.

01:06:17: Und das ist bei der Polymyxin-B-Hemmeperfusion, es auch hier noch mal eine neue Studie letztendlich erschienen jetzt nach Beendigung der Leitschiene.

01:06:25: da sind die Vorabdaten publiziert, die auch tatsächlich einen klaren Überlebensvorteil zeigen wenn man das in der Gramm negativen Cepsis in einem speziellen Kollektiv anwendet.

01:06:36: Das bestärkt natürlich dass diese Neutralempfehlung sich so nicht übertrieben war und auch einige Metaanalysen, die alle sehr konkurrent tatsächlich einen Überlebensvorteil für die Patientinnen und Patienten zeigen.

01:06:52: Und erwarten auch in den nächsten Jahren hier einige randomisierkontrollierte Studien so dass man hier sicherlich im nächsten Update in vier fünf Jahren noch mal deutlich mehr dazu sagen kann.

01:07:04: Dann treffen wir uns nochmal!

01:07:06: Genau Was ich eigentlich ganz schön finde, wir machen ja ungefähr seit sieben Jahren diesen Podcast und es ist so dass wir mit einer Nephrologin unserer Kollegin Herr Professor Schmidt Evelyn Martin auch schon einen Podcast aufgenommen haben die ja sehr versiert in diesem Thema auch mit drin ist zur Nierenersatztherapie.

01:07:24: also wer da nochmal richtig ins Thema einsteigen will kann das auch gerne noch mal nachhören.

01:07:29: Jetzt gehen wir weiter zu Ernährungstherapie und die stellt uns nochmal Gunnar Elke vor.

01:07:34: Und Gunnar jetzt wollen wir über Die Themen reden, die dich ja tagtäglich beschäftigen.

01:07:41: Ernährungstherapie, Stressurkosprofilaxe und natürlich dann auch die Vitamine also die Supplementierung.

01:07:50: Wie sieht es denn aus?

01:07:52: Erst mal wollen wir Zielgrößen definieren.

01:07:54: was streben wir denn an für ein Glucose-Spiegel bei Imsepsis im sceptischen Schock?

01:08:02: Da haben wir eben entsprechend darüber diskutiert in der Leitliniengruppe.

01:08:06: Die Empfehlung war noch ein bisschen länger in der alten Leitdien aus dem Jahr zwei Tausend Achtzehn.

01:08:11: Wir haben es jetzt relativ knapp gehalten und haben gesagt, wir können keinen Zielbereich oder wollen kein Zielbereich definieren sondern haben einfach gesagt dass eine Insulintherapie beim oberen Blutzuckerspiegel über Hundert Achtzig Milligramm pro Dezilliter also entsprechend zehn Millimol Politer begonnen werden sollte.

01:08:28: Also eine starke Empfehlung hier geäußert, weil es sonst schwierig wird.

01:08:33: Und das haben wir diskutiert und der Punkt ist aber nicht ganz uninteressant.

01:08:35: wenn man ein Zielbereich vorgibt, wie es natürlich auch in einigen Leitdienen, auch über die letzten Jahre der Fall war um man sagt zum Beispiel hundertvierzig bis hundred achtzig Milligramm kann man natürlich zurecht die Frage stellen ja was ist denn mit den Patienten die unterhundert vierzig sind?

01:08:48: soll man die jetzt aktiv mit Glucose in diesen Zielbereich anheben?

01:08:51: Ja oder nein?

01:08:53: Das sind sicherlich spannende noch wissenschaftliche Ansätze, aber so ist es klinisch glaube ich auch pragmatisch und praktikabel.

01:09:01: Und eine kurze und knackige Empfehlung.

01:09:04: Genau also bleibt unsere Grenze von Hundert Achtzig Milligramm pro Dezilliter beziehungsweise zehn Millimol pro Liter erhalten im klinischen Alltag.

01:09:15: Dann schließt sich ja direkt die Frage an wann ernähren wir denn?

01:09:20: Wann fangen wir damit an?

01:09:22: Man muss es immer betrachten, das ist mir wichtig.

01:09:24: Das ist wirklich das Glucose Management nicht losgekoppelt von der exogen Nahrungszufuhr, also der Ernährungstherapie gesehen wird und wir haben letztendlich in der Leitlinie bei hoher Konsensostärke aber eben ... eine schwache Empfehlung ausgegeben, dass wir vorschlagen, Patienten nach hemodynamischer Stabilisierung entweder früh enteral oder früh paarinteral zu ernähren.

01:09:50: Und ganz wichtig dabei eben nicht nur die metabolische Toleranz, zudem ja dann das Glucose-Management gehört und die Glucosemessung sondern eben auch wenn man enterale Ernährungen beginnt eben die gastrointestinale Tolerance monitort um hier dann entsprechend auf mögliche Nebenwirkungen der medizinischen Ernährungstherapie bei unserem Patientin zu achten.

01:10:14: Also wann, ganz klar nach hemodynamischer Stabilisierung und du hast das wir ja quasi auch schon angesprochen paar Enteral und Enteral stehen hier im sceptischen Schock gleichberechtigt nebeneinander oder in der Sepsis?

01:10:26: Genau, da haben wir uns so drauf geeinigt auf der Basis der Daten in den Metaanalysen zugrunde liegenden randomsiert kontrollierten Studien.

01:10:34: Das letztendlich ist keinen Outcome-Effektunterschied zwischen der Route und der Ernährung gibt auch wenn man immer dazu sagen muss das es keine großen Studien zur Ernährungstherapie explizit also ausnahmslos in sceptischen Patienten gibt sodass wir da auch ein bisschen extrapolieren von den Subkohorten der sceptischen Patienten in den großen Studien an allgemeinen Intensivpopulationen.

01:11:02: Lange Rede, kurzer Sinn!

01:11:04: Die Route macht de facto keinen Unterschied sondern die Höhe der Zufuhr und diese Fehler kann man sowohl bei Enterale als auch paar enterale Ernährungen machen.

01:11:14: Bei paar enteralen Ernährung natürlich oft noch ein bisschen leichter, dass man eben die gastrointestinale oder metabolische Toleranz des Patienten nicht adäquat berücksichtigt und dann diese Patientin gegebenenfalls über ernähren könnte auf beiden Zuvorwegen und das wollen wir entsprechend vermeiden.

01:11:35: Aber an sich vom Outcome her sollten Sie im Standard festlegen bei Ihren sceptischen Patienten, dass man sich für den einen oder den anderen Weg entscheiden kann vielleicht auch eben beide das entsprechend festlegen und dann nach der SOP die Patienten hoffentlich gut und sinnvoll ernährt?

01:11:54: Ja Dann schließt sicher direkt die Frage an.

01:11:58: Ich weiß, es ist eine Leitlinie nicht ganz so explizit drinnen steht Wie würdest du denn mit wie viel Kalorien würdest in den Staaten und auf was würdest Du hochgehen?

01:12:05: Kann man da etwas zu sagen?

01:12:07: Ja also Da könnten wir jetzt auch lang und werden ja schon aber dem Podcast zur Ernährungstherapie philosophieren.

01:12:14: Wir haben uns da bewusst ausgehalten weil auch da die Datenlage gerade bei exzeptischen Patienten oder im Vergleich sceptisch Patienten versus Nichtsceptische Patienten nicht genügend vorhanden ist, um da eine belastbare Aussage treffen zu können.

01:12:27: Allgemein gilt ja die Empfehlung wir sollten idealerweise in indirekt Kalorimetrie unter Beachtung natürlich der geräteseitigen Limitation durchführen bei unseren Patienten wenn das nicht vorliegt als Zielgröße Die Schätzformel Körpergewichts basiert.

01:12:41: vierundzwanzig Kilokalorien pro Kilogramm Das als Ziel Größe und diese Zielgrösse über die ersten drei bis fünf Tage erreichen, eben da auch wieder Steuerung über die metabolische oder gastrointestinale Toleranz.

01:12:55: Ja und diese vierundzwanzig Kilo Kalorien sind ja super praktisch weil man einfach sagen kann Körpergewicht ist das was man pro Stunde zuführt wenn man kontinuierlich ernährt.

01:13:03: Genau bei einer einkalorischen Lösung was ja alle standardenteralen Lösungen oder auch eben die pantheralen Ernährungslösungen sind dann ist es eben recht einfach genau.

01:13:12: Gut, so viel zur Ernährungstherapie.

01:13:14: kommen wir zu den Themen die noch um die Ernährungstherapie drum rum sind.

01:13:20: Die Stress-Urkosprofilaxe selbst.

01:13:23: ich komme ja aus einer Zeit wo einfach jeder Intensivpatienten eine Stress Urkosprophilaxe gekriegt hat.

01:13:29: wie sieht das dann in der Sepsis aus?

01:13:33: Genau da hatten wir letztendlich einmal ne zusätzliche DSG Leitlinien Empfehlungen gegeben.

01:13:40: Die findet sich auch eben, wenn man die Selbstesleitlinie öffnet, auch oben in der Zusammenfassung der Änderung oder der neuen Empfehlung.

01:13:49: und dort haben wir eben reingenommen dass wir mit starken Empfeilungsgrad nur bei vorliegenden Risikofaktoren für gastrointestinale Blutung eine Stressokusprophylaxe mit Protonenpunktminibetoren also so auch schon konkret die Medikamente reingenomen empfehlen sodass man daraus sagen kann.

01:14:08: Wir sind da ein bisschen noch differenzierter geworden, vielleicht auch ein bisschen einfacher zu der Empfehlung vorweg und dass wir eben auch klar die Empfehlungen für Protonenpumpenhemmer aussprechen und eben nicht Histamin H-II Rezeptor Antagonisten, die noch in der alten Leitlinie als entweder oder Optionen galt.

01:14:28: Jetzt hast du die Risikofaktoren schon angesprochen?

01:14:29: Was sind denn die Risikofaktoren auf die wir achten müssen?

01:14:32: Bei den Risikophaktoren muss man wirklich sagen das Ganz ursprünglicher, also wenn man einen Namen ja in der Intensiv-Findizine wissenschaftlich.

01:14:41: Also nicht nur diesbezüglich aber insbesondere bei Stressorgesprophylaxe verbindet dann ist Deborah Cook aus Hamilton Kanada die ja ganz ursprünlich mal eine der ersten großen Studien zur Stressorgen prophylax durchgeführt hatte und da waren eben als Risikofaktoren respiratorische Insuffizienz definiert als maschinelle Beatmung über forty Stunden.

01:15:02: Eine Gerinnungsstörung definiert und eine Trombozytopenie mit unter fünfzig tausend pro Kubik Millimeter angegeben, plus zusätzlich auch noch akutes Nierenversagen.

01:15:16: Das sind alles muss man ja sagen Entitäten die ein Patient gerade auch im Sceptrum Schock gerne mitbringt was heißt gerne aber eben mitbringen kann.

01:15:26: Und trotzdem wollten wir dieser Differenzierung noch genüge tun, weil ja die Empfehlungen sowohl für Patienten mit Sepsis- oder sceptischen Schock gelten.

01:15:35: Das kann man dann so auch differenziert betrachten, weil es natürlich auch viele zum Beispiel auch die dänische Arbeitsgruppe, die ja schon vor einiger Zeit eine große Studie gemacht hat zur Stressokusprophylaxe versus Placebo... und die halt ja damit eher propagiert hatten.

01:15:53: Man kann komplett auch auf eine Streisokosproflachse verzichten, aufgrund der niedrigen Mortalitäts- und Morbiditätszahlen generell von gastrointestinalen Blutungen.

01:16:04: Das haben wir rauf und runter diskutiert.

01:16:05: in der Zwischenzeit waren eben auch wieder einige Meteranalysen publiziert und eben auch einschließend die große Revise RCT von Deborah Cook nochmal mit knapp fünf tausend.

01:16:18: Patienten, auch wenn es hier weder nicht explizit Patienten mit Selbst- oder Selbstschock waren.

01:16:23: Und letztendlich sind wir da zu dem Schluss gekommen also a differenzierte Empfehlung dass die Risikofaktoren vorliegen sollten und eben gleich die Empfehlungen Protonen pumpen in die Beton einzusetzen und nicht Distamina zwei Rezepte unterknissen.

01:16:39: Jetzt hast du das sehr schön dargestellt.

01:16:41: was ist denn die Kehrseite von Stress-Urkusprophylaxe?

01:16:44: Also Was ist das Risiko Wenn mir eine Stress Urkus prophylaxi geben?

01:16:48: Genau, das war in den Studien dann immer mehr mal weniger untersucht.

01:16:52: Das hat sich natürlich auch über die Jahre entwickelt.

01:16:54: also zum einen wollen wir natürlich die gastrointestinale Blutung vermeiden durch die Stressokusprophylaxe wo sich natürlich viel in den letzten zehn, zwanzig Jahren und die Studie von Deborah Cook ist ja nun schon so lange her getan hat in der Behandlung Strategie und auch in den Möglichkeiten.

01:17:12: Und gleichzeitig sind natürlich Nebenwirkungen dessen, dass wenn man den Magen pH anhebt das man zum einen die Pneumonierate erhöhen kann wurde entsprechend auch untersucht in den Studien wo sich eigentlich zwischen der Medikamentösen oder unterschiedlichen Medikamente Therapien im Wesentlichen in den großen Studien keine Unterschiede gezeigt haben.

01:17:32: was auch noch zusätzlich vorkam Man immer bei dem Einsatz von Protonenpumpminibitoren eine Assoziation zu erhöhter Ratanklostridiodes, die Fizilienfektion feststellen konnte.

01:17:46: Und auch das war aber zuletzt eben in den großen Studien oder letztendlich in den Meteranalysen, die wir uns angeguckt haben keine signifikanten Unterschiede so dass wir eben wie ich finde aber auch die gelungene differenzierte Empfehlung hier vorgegeben haben.

01:18:03: und Dann schließen wir unsere kleine Session hier ab mit der Frage nach der Vitamin-Gabe.

01:18:11: Da gab es ja in den letzten Jahren viele hin und her, gerade mit Tiamin und Vitamin C. Wie ist da die aktuelle Empfehlung aufgrund der Datenlage?

01:18:22: Genau!

01:18:23: Da könnten jetzt glaube ich einen ganzen Podcast mitfüllen muss man sich mal vorstellen.

01:18:26: kurz um eben die Hatttherapie also die Hydrokortison Vitamin C Ascobinsäure und Vitamin B I Kombinationstherapie, die ja ehemals auf Paul Merrick zurückzuführen war.

01:18:41: Das ist jetzt wirklich in diversen Studien und auch größeren Studien mit geeigneter Fallzahl letztendlich mehr oder minder oder eher gesagt wiederlegt worden so dass wir halt klar hier die starke Empfehlung geben, diese Kombinationstherapie nicht zu verwenden bei Patientinnen mit Selbst- oder Sättelungsschock.

01:19:05: Ich werde dann gleichzeitig auch immer gefragt ja was sollen wir überhaupt geben?

01:19:10: Oder was ist eine Möglichkeit weil ihr hier schon zwei Vitamine mit auftauchen?

01:19:15: da sagen wir zumindest aus Ernährungstherapeutischer sichtbar intensiv Patienten dass die empfohlenen Tagesdosen für gesunde Erwachsene gegeben werden können.

01:19:26: Da haben sie Standard, Spurenelement und Vitaminpräparate verfügbar.

01:19:30: aber ganz klar sagen muss die hoch dosierte auch alleinige Vitamin C Therapie ist ja letztendlich bei Patienten mit sepsis- und sceptischen Schock gezeigt worden kann sogar das Outcome verschlechtern.

01:19:45: Und die Kombinationstherapie hat auch keinen signifikanten Effekt auf klinische Endpunkte gezeigt, sondern eher in die andere Richtung.

01:19:54: So dass wir eben diese Empfehlung vorgeben können.

01:19:57: also halten wir es fest keine Kombinationstherapie aus hoch dosierten Vitamin C, Hydrochortison und Vitamin B I aber weiterhin die Gabe von Standard, Spunelemente und Multivitamin Präparaten und Vitamin B-I.

01:20:15: singulär würde ich auch noch eine Lanze berechen wollen, dass eben Vitamin B I an sich zumindest auch in Netzwerkmeteranalysen dieser Hatt Therapie eigentlich immer das positivste Signal hatte.

01:20:29: Und am ehesten wohl auch nicht der negative Player war in dieser Kombinationstherapie.

01:20:35: und da es eben keinerlei Nebenwirkungsprofil hat kann man hier eine Vitamin B-I Dosierung, gerade auch bei Patientinnen mit vorbekannten Alkoholabusos.

01:20:46: Vorbekannter barriatrischer Operation bei ihnen auf der Intensivstation oder vor bekannter Mangelernährung für die ersten drei Tage geben in einer Dosierung von hundert Milligramm um hier auch mögliche Refeeding-Syndromproblematiken gleich zu umgehen oder zumindest einzudämmen.

01:21:04: Super!

01:21:05: Vielen vielen Dank.

01:21:06: ich glaube das war ein guter Ritt durch die Leitlinie.

01:21:10: Ich fasse noch mal die Ernährungsspezifischen Sachen zusammen, wir streben einen Blutzuckerspiegel von kleiner, hundert-achtzig Milligramm Dezilliter also zehn Millimol pro Liter an.

01:21:22: Wir wollen eine Ernährungstherapie beginnen nach hemodynamischer Stabilisierung.

01:21:29: Die Route ist dabei Nach heutiger Datenlage egal.

01:21:33: Also es ist egal ob wir enteral oder paar enteral ernähren.

01:21:36: wenn wir enterl ernähre müssen den Reflux, also die gastrointestinale Toleranzmonitoren und gucken dass die Leute das auch gut vertragen.

01:21:47: Die Zielkaltorien kann man besonders im sceptischen Schock nicht genau definieren.

01:21:52: deswegen orientieren wir uns an der Leitlinie für Ernährungstherapie auf Intensivstationen mit so ungefähr einer Zielkalorienzahl von vierundzwanzig Kalorien pro Kilogramm Körpergewicht.

01:22:04: Und die Stress-Ulkos-Profilaxe wollen wir bei Risikofaktoren machen.

01:22:08: Die Risikophaktoren sind maschinelle Beatmung, eine Blutungsneigung also ein INR, einer Höhter INR beziehungsweise Trombozyten kleiner, fünfzigtausend pro Kubikmillimeter oder einem akuten Nierenversagen.

01:22:24: und dann wollen wir das Ganze mit nem Protonpumpen-Indipatur machen.

01:22:28: Und abschließend Hochdosis-Vitamintherapie ist obsolet, alle Hoffnungen die wir darauf gesetzt haben konnten leider nicht bestätigt werden.

01:22:36: Was wir weiterhin machen sollten sind unsere Ernährungslösung, die bekannten Vitamine zusetzen und gerade bei Risikopatientinnen und Patienten eine Terminsubstitution über drei Tage erwegen um den Refeeding zu vermeiden.

01:22:53: Genau, Gunnar hast du noch Ergänzung?

01:22:55: Mir fällt noch ein, auch wenn wir das so nicht als Empfehlungen ausgegeben haben.

01:22:59: Was die Stressurgospofelachse anbelangt, dass bitte darauf geachtet wird wo ja natürlich heutzutage gefühlt fast jeder Patient jede Patientin mit einem Protonenpumpen-Inhibitor schon versorgt ist.

01:23:11: aber wenn wir eben diese Protonen pumpen Indibitoren aufgrund einer Stressulkos Prophalaxe ansetzen auf der Intensivstation, dass wir bitte dann bei Verlegung Entlassungen von der Intenzivstation auch darauf achten.

01:23:25: Dass die Medikamente natürlich wie auch andere Medikamenten nicht einfach sofort geführt werden und am besten nach Krankenhausentlassungen für den Rest des Lebens.

01:23:34: Jeder fragt sich ja Mensch warum?

01:23:35: Also das da noch mal geprüft wird ob man eben die Protonenpunkte in die Beton absetzen kann.

01:23:43: Das ist sicherlich nochmal ein guter Nachtrag.

01:23:46: Wichtiger Punkt kann sich ja jeder gut vorstellen, dass ein Patient das Pantozol für den Rest des Lebens behält.

01:23:51: Was er irgendwann mal in der Sepsis vorhundert gekriegt hat.

01:23:55: Ja vielen vielen Dank für deine Zeit und bis garantiert zum nächsten Mal!

01:24:00: Wir haben es ja nicht so weit?

01:24:02: Genau.

01:24:03: Und dann sind wir auch bei den weiteren Maßnahmen.

01:24:06: Da ist zum einen das Thema Gerinnung.

01:24:09: noch eines, was wir besprechen wollen und zum anderen auch die supportive und attiuntive Therapie falls es da noch irgendwas gibt.

01:24:16: oder warst du mit deinem Thema da fertig Christina?

01:24:20: Ich glaube wir haben uns so ein bisschen alle untereinander aufgeteilt und spielen uns denke ich einfach dem Ball zu diesem Thema.

01:24:27: Perfekt!

01:24:28: Genau Dann viel Spaß dabei.

01:24:31: Super, wunderbar.

01:24:32: Ich glaube ich darf zwei Themen noch vorstellen also einen Kapitel was zwar relativ kurz gehalten ist von der Empfehlung her allerdings was die Emotionalität bei der Leitlinienfindung anging doch ein wirkliches Highlight war.

01:24:44: das ist das Thema Hydrokortison.

01:24:45: Also sicherlich auch ein Thema was wirklich über die letzten Jahre immer macht man es macht man's nicht und was das ganze ja wirklich nochmal total befeuert hat war die Studie von Bosch damals in Jama als man in einer rettospektiven Auswertung dann gesehen hat also auch einen relativ großen Kollektiv irgendwie knapp neunzigtausend Patienten, dass man zumindest mal einer sehr kleinen Gruppe nochmal Hydrokortisonen on top gegeben hat und man da zumindest mal ein Jahr einen Trend gesehen hat oder einen Überlebensvorteil bei diesen Patienten gesehen hat.

01:25:13: Nächstes so trotz muss man sagen wir konnten uns jetzt innerhalb der Leitliniengruppe da nicht so ganz dafür entscheiden.

01:25:19: auch wenn es eine heiße Diskussion war ist auch insgesamt muss man sage eine schwache Empfehlung für.

01:25:24: was wir uns klar ausgesprochen haben ist die Gabe von Hydrokortison mit oder ohne Flutrokortison, das war nämlich genau der Punkt.

01:25:32: Bei Patienten mit sceptischem Schock und anhaltendem Masopressorbedarf.

01:25:36: ich denke beim Hydrokortison gibt es relativ wenig Diskussionen.

01:25:39: hier würden wir eben die zwei Hundert Milligramm am Tag IV geben.

01:25:43: Also für die Praxis gebrochen, ich persönlich bin auch ein großer Fan davon.

01:25:46: Wenn man das auch frühzeitig startet also sprich auch wenn man jetzt quasi eine Fokussernierung im OP macht und der Patient ist einfach schon in gewissem Zeitraum einfach schon länger hoch dosiert, kann sich über Mine laufen hat dass man eben dann nicht erst mal bis der Patient zurück auf der ITS ist sondern dass man auch schon in diesem operativen Settings-Sektor Cortison Therapie startet.

01:26:05: Jetzt ist es noch ein bisschen spannend Und da muss mich sagen Auch das fand ich ganz gut Das haben wir uns tatsächlich auch ein bisschen von der SSC abgeguckt gehabt.

01:26:12: Was heißt denn anhaltender Vasopressorbedarf?

01:26:15: Und das ist ja immer so, mit sowas kann man ja nix anfangen als Kliniker.

01:26:19: Also möchte ich am Ende irgendwie wenn man nach zum halb drei im OP oder auf der Intensiv steht auch einfach wissen wann soll ich es jetzt eigentlich machen?

01:26:27: und hier gab's einfach ein klares Detail, dass man gesagt hat okay anhalten da war so Presse.

01:26:31: bedarf heißt einfach mindestens vier Stunden Nordrhein-Darlin größer gleich Nullkommafünfundzwanzig Mikrogramm pro Kilogramm pro Minute also einfach schon eine relevante Dosierung.

01:26:42: Wenn man sich jetzt eben noch dazu entscheidet, das Fluturkortison on top zu geben dann wäre es eine einmalige Gabe von fünfzig Mikrogramm pro Tag Enteral.

01:26:50: Wie gesagt die Daten dazu sind oder waren zumindest mal zum Zeitpunkt der Leitlinienerstellung ja noch nicht so belastbar dass man sich da klar dafür entscheiden konnte.

01:27:02: Faktisch ist es so, es ist jedem freigestellt ob man's jetzt eben on top gibt oder nicht genau.

01:27:07: Und das zweite Thema, was ich noch vorstellen darf.

01:27:09: Das ist tatsächlich jetzt eines meiner Herzensthemen.

01:27:11: Da geht es um das Thema Gerinnung.

01:27:13: also da beschäftige ich mich natürlich sehr gerne.

01:27:16: Sie mögen diese Kaskaden?

01:27:18: Ja genau, wo man so viele Zeichen dann beschreiben muss und so.

01:27:22: Also warum ist jetzt Gerinnungen oder vor allem auch Antikokulationen bei sceptischen Patienten so wichtig?

01:27:28: Es gibt grundsätzlich zwei Patientengruppen die eine maximal aktivierte Gerinnunge haben und zum einen sind Tatsächlich schwangere im dritten Triminon oder sind eben Patienten im sceptischen Schock und deswegen wundert es eben auch nicht, wenn jetzt zum Beispiel Patienten im Sceptischen schock oder insgesamt kritisch kranke patienten auch einfach eine relativ hohe rate an thrombobotischen Ereignissen haben.

01:27:49: Das kennen wir alle.

01:27:51: Wir fahren auch vielleicht auch bei Patienten, die klinisch irgendwie jetzt nicht auffällig sind ins CT.

01:27:56: Weil wir denken, oh, vielleicht hat der Patient oder der Patient eine Anastomusensuffizenz und ganz beiläufig sehen wir dann eben auch zusätzlich noch on top ne perifäre Lungartänenembolie oder irgendwas ähnliches.

01:28:06: Das heißt Antikokulation ist wirklich etwas Wichtiges beim kritisch kranken und vor allem halt eben auch bei den Patienten mit septis- und septischem Schock.

01:28:14: Und hier muss man tatsächlich sagen, hat sich ein wirklicher Punkt geändert zum ersten Mal wirklich der SSC angeglichen.

01:28:21: Also Deutschland war ja eigentlich immer ein sehr klassisches Land, was auch den Einsatz von unfraktioniertem Heberin sehr klar verteidigt oder teilweise auch fafurgisiert hat.

01:28:31: und hier konnten wir uns einfach auch anhand der Datenlage jetzt dann zum ersten mal auch da positionieren das wir halt gesagt haben okay wenn wir eben eine pharmakologische Profilachse der Venusentrompemuli machen, dann bitte schön primär mit Niedermolekularmheberin.

01:28:44: Da muss man einfach sagen sind die Daten einfach deutlich belastbarer.

01:28:48: Eine Einschränkung und Christina hat es vorhin in einem anderen Setting auch schon mal gesagt, all diese Daten auf die wir zurückgreifen sind allerdings meistens von Patienten, die kritisch krank sind.

01:28:57: Also gibt tatsächlich relativ wenige Studien, die wirklich nur mit sceptischen Patienten gemacht worden sind.

01:29:03: das muss man einfach als Einschrankung sagen.

01:29:05: aber wir versuchen natürlich dann einfach aus diesen Patienten Kollektiven die Erfahrungen entsprechend zu übertragen.

01:29:11: um Nichtsdestotrotz, vielleicht das eine oder andere Benenken dennoch zu adressieren konnten wir uns innerhalb der Leitliniengruppe noch zu einem externen Konsens hinreisen lassen.

01:29:20: Dass wir eben gesagt haben okay bei welchen Patienten macht denn vielleicht irgendwie auch die Einsatz von unfraktioniertem Heparin sind?

01:29:27: Und wenn wir eben Patienten haben mit hochgradig eingeschränkte Nierenfunktion da ist ja theoretisch und dann auch die niedermolekularen Heparine haben keine Zulassung für haben wir eben gesagt oder wenn die Patienten eben auch einen sehr hohen weißen Presse bedarf haben dass Man vielleicht auch die Angst hat, dass wenn wir jetzt irgendwie so brutal ein Medikament verabreichen, das es nicht entsprechend ausreichend gut reserviert wird.

01:29:49: Kann man entweder niedermolekulare Herbarien einsetzen dann aber bitte wirklich mit konsequenten Anti-CNA Spiegelmessung oder eben ganz klassischerweise das unfraktionierte Herbarium?

01:29:59: Ein Punkt und da haben wir uns eher der europäischen Leitlinie angeschlossen, also der europäische Leit Linie für die VTE-Profilaxe.

01:30:06: Da gibt es auch ein eigenes Kapitel für Critical Illness oder Intensivmedizin.

01:30:11: Die SSC hat sich in einer letzten Ausgabe sehr klar gegen eine intermitierende pneumatische Kompression bei Patienten ausgesprochen.

01:30:18: allerdings wenn man hier ins Kleingedruckte geschaut hat was waren die Gründe dafür?

01:30:22: Die SSC ist natürlich eine weltweite Leitlinie und die Begründung war einfach, das ist ein System oder eine Technik, die relativ treuer ist muss man sagen.

01:30:29: Relativ aufwendig Und man hatte zu dem Zeitpunkt einfach nicht den Benefit für die Patienten gesehen In der europäischen Leit Linie ist es anders.

01:30:37: Allerdings gab's jetzt auch mittlerweile, also das müssen wir zur Leit-Linienerstellungszeitpunkt auch neue Meteranlösen unter anderem eine von WANG und hat gesehen Es gibt eben doch Patientengruppen, die von einer intermitierten plormatischen Kompression profitieren und auch mehr als jetzt nur wenn man jetzt den Patienten irgendwie Trombosischlumpfer anzieht.

01:30:53: Und das sind vor allem die, die keine pharmacologische Trombosoprophylaxe erhalten können.

01:30:58: Diese Patienten profitieren eben doch sehr davon dass man diese manuelle in Anführungszeichen manuelle Therapie entsprechend induziert.

01:31:06: Die europäische Leitlinien lehnt sich da auch noch ein bisschen weiter aus dem Fenster und sagt, naja es gibt auch sicherlich Patienten die einen sehr hohes chompombolisches Risiko haben.

01:31:14: Hier würde ich tatsächlich auf die Patienten im sceptischen Schock also gerade denen den wirklich schlecht geht mit dazu zählen.

01:31:20: Und hier war eben die Aussage dass man diese intermitierende plenomatische Kompression zusätzlich zur pharmacologischen Therapie machen kann.

01:31:28: allerdings muss man sagen wenn man in die Meta-Analysen reinschaut Es gibt da einen positiven Trend für, aber die Daten waren zumindest mal unsere Ansicht nach nicht so belastbar als dass man dafür jetzt eine klare Empfehlung hätte aussprechen können.

01:31:40: Deswegen hatten wir das auch so nicht gemacht.

01:31:43: Auch wenn man das natürlich im Einzelfall gegebenenfalls auf Station anders entscheiden kann.

01:31:47: Okay!

01:31:48: Kommen wir doch mal zu dem Thema, dass wir auch Patientinnen transfondieren müssen.

01:31:52: Max, da wolltest du gerne noch was sagen?

01:31:55: Ja sehr gern.

01:31:56: ich darf einmal auf die Blubrodukte eingehen Und ich würde mit den Erythrozytenkonzentraten starten.

01:32:02: Die sollen ab einer Grenze von sieben Gramm Prodezyliter verabreicht werden, also eher ein restriktives Vorgehen.

01:32:08: Da brauchen wir bei sceptischen Patienten jetzt nicht liberaler Vorgehenden als wir es von anderen Patienten auch kennen.

01:32:14: Ganz wichtig ist mir aber auch darauf hinzuweisen, dass man immer schaut hat der Patient vielleicht noch physiologische Transfusionskriterien, die sceptische Cardiomyopathie mit Low-Cardic Output vor?

01:32:24: da ist vielleicht eine Grenze vom Sieben zu gering.

01:32:26: Also das sollte man wirklich... Auch schauen hat der Patient physiologische Transfusionkriterien und auch diese mit in die Entscheidung, mit einbeziehen.

01:32:35: Und auf die Therapie individualisieren aber generell für alle Patienten.

01:32:40: wenn man jetzt keine speziellen Umstände hat, keine physiologischen Transfusionsindikationen dann kann man die Grenze von sieben Gramm Prodiziliter verwenden wie man es auch von anderen Patienten denke ich im vielen Kollektiven so kennt.

01:32:53: Wie sieht es dann mit den Plasma-Präperaten aus?

01:32:55: Da gab's ja auch immer wieder Ideen, dass Plasma vielleicht die Glycokalix stabilisiert.

01:33:01: Wir haben da selber auch mal eine Zuneanalyse gemacht und haben uns Patienten angeschaut, die Plasma im sceptischen Schock erhalten hatten.

01:33:08: Das hat nicht zu einem Benefit geführt, war auch ein retrospectiver Analyse aber es gibt auch keine positiven Daten dazu so das man auch da sehr restriktiv vorgehen sollte Nicht als Volumenersatz oder aus ähnlichen Ideen oder Klykokalikstabilisierung irgendwie verabreichen sollte, sondern restriktiv wie mit allen Transfusionen vorgehen sollte und wirklich entsprechend der Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten dann auch Plasma einsetzen sollte.

01:33:34: Da ist bei den Patienten mit Sepsis unseptischem Schock überhaupt keine Ausnahme zu machen.

01:33:40: Bei den Rombozytten auch da sollte man entsprechend der Transfusionsleitlinie vorgehen.

01:33:46: Da wird eine schwere Trombozytopinie von unter Zehntausend pro Mikroliter als Indikation jetzt als Grenze hier in den Leitlinien genannt.

01:33:54: oder eben wenn relevante Blutungen vorliegen, dann kann man natürlich auch schon bei höheren Trompozyten zahlen transfundieren.

01:34:01: Aber eigentlich gibt es da auch keine wirkliche Ausnahme im Vergleich zu anderen Patienten.

01:34:06: Ja du hast das schon gesagt So richtig ambitioniert sind wir nicht im Pranz fundieren und ich finde, das spiegelt sich auch in diesem ganzen Kapitel der weiteren Maßnahmen wieder.

01:34:17: Wir wollen ja eigentlich immer ganz viel tun damit es unserem Patient besser geht.

01:34:21: aber wir sollten halt bei all diesen weiteren Maßnahmen doch stetsig evaluieren ob sie denn tatsächlich dem Patienten oder der Patientin was bringen.

01:34:31: Und wir hatten es ja schon mit den ganzen Blutreinigungsverfahren, wo wir uns sehr kritisch auseinandergesetzt haben und für die Routine keines letztendlich so wirklich empfehlen.

01:34:46: Ähnlich ist das auch mit den Immunglobulinen.

01:34:48: Auch hier ist der Ansatz – ich gebe die Immunglubbuline mit dem Ziel, dass sich der Patient schneller von der dysregulierten Immunantwort erholt.

01:34:58: Und Daten gibt's letztendlich schon seit über vierzig Jahren, das heißt auch dass es nichts Neues.

01:35:04: Aber wenn man insbesondere die randomisierten Studien anschaut, wenn man Meta-Analysen anschaut.

01:35:09: Die dann auch eine gute Grade Bewertung haben das heißt dass sie eben auch in der Heterogenität der Daten, in der Datenqualität gut sind Dann ist es einfach so, dass man keinen Überlebensvorteil feststellen kann und deswegen dieses Verfahren also die Gabe von Immunglobulinen eben nicht für die Routine der Patientinnen und Patienten empfehlen kann im Rahmen des Sceptischen Schocks.

01:35:35: Ein letztes Thema, letztendlich auch additiv ist von meiner Seite das Thema Bicarbonate.

01:35:42: Wir sind natürlich immer wieder damit auseinandergesetzt dass der Patient eine Acidoso hat im sceptischen Schock dann eben häufig auch ne Laktatacidose.

01:35:50: und natürlich wissen wir, dass Kategoramine in einer schweren Acidose auch schlechter wirken.

01:35:55: und damit wäre ja eine gewisse Intention den pH zu verbessern um damit auf die Hemodynamik zu verbesseren.

01:36:02: aber Es wird eben auch im Sinne eines Expertenkonsens vorgeschlagen, das NABIC nur in der Intention die HEMODYNAMIC zu verbessern.

01:36:12: Weil der pH damit ansteigt nicht gegeben werden soll weil eben die randomisierten Studien, die wir dazu kennen keinen Überlebensvorteil haben zeigen können und natürlich durchaus auch Nebenwirkungen wie Hypernatemien damit auftreten können.

01:36:30: Eine Anmerkung muss man dazu, was denke ich schon noch machen ist nämlich die Patienten und Patienten, die schon ein relevantes akutes Nierenversagen haben.

01:36:40: Also gerade zwei oder drei.

01:36:41: Die sind natürlich eh schon mit einem sehr hohen Risiko dass sie eine Dialyse dann auch im Verlauf brauchen.

01:36:48: Eine Subgruppenanalyse in der großen randomisierten Studie hat ergeben, dass diese Patientinnen und Patienten tatsächlich davon profitieren, wenn sie einen pH unter sieben zwei haben.

01:36:58: Und eben ein schweres akutes Nierenversagen, das es dann auch zu einem Überlebensvorteil führen kann.

01:37:05: Auch hier wieder Gesamtprohorte kritisch kranke und nicht nur der sceptische Patient.

01:37:10: Es wird jetzt eine Studie dazu geben.

01:37:12: Prospektiv die genau diese Subkohorte auch im sceptischen Schock untersucht.

01:37:17: Das heißt, hier werden wir auch zukünftig noch mal bessere Daten haben.

01:37:21: Aber für das grode Patienten bringt es eben nichts.

01:37:26: Noch!

01:37:26: Ganz kurz streifen möchte ich das Thema der Siedierung.

01:37:30: Ist definitiv, also Siedierungsanalgesiedeliermanagement ist ein extrem wichtiges Thema auf der Intensivstation.

01:37:38: aber es ist eben das Thema Auf der Intensive Station und nicht nur des sceptischen Patienten.

01:37:43: Und hier ist auch nun Querverweis auf die Dasleitlinie, die er sehr aktuell ist, auch sehr gut ist.

01:37:50: Und so werden wir es jetzt auch hier halten dass natürlich man sich damit auseinandersetzen muss aber nicht im Rahmen der Selbstesleitlinie das wird eben zu weit

01:37:58: gehen.".

01:37:59: So haben wir es ja eben auch schon bei der Beatmungstherapie ein bisschen gehalten.

01:38:03: dann würde ich gerne abschließen noch über zwei weitere Aspekte sprechen und zwar zum einen die Behandlungsziele und Spätfolgen und dann auch Präventionsmaßnahmen und Impfungen.

01:38:13: Ich werde das aber relativ kurz halten weil's da auch gar nicht starke Empfehlungen zugibt.

01:38:18: Bei den Behandlungszielen und Spätfolgen ist es so, dass man auf jeden Fall festgestellt hat das es Defizite in der Postsepsisbehandlung gibt.

01:38:26: die sind einfach nicht von der Hand zu weisen aber Evidenz eben kaum vorhanden ist.

01:38:29: daher sind die Empfeilung als best medical practice Und man soll hierbei die Ziele mit den Angehörigen besprechen und zwar so frühzeitig wie auch möglich.

01:38:39: Man kann auch wenn es kein wirklicher Palliationsansatz ist die palliativmedizin mit anbinden Und das Ganze kann sinnvoll sein, unabhängig von Diagnose und Prognose einfach zur Verbesserung des Erkennens von Schmerzen, Wünschen und Ängsten der Patientinnen.

01:38:55: Das Post-Intensive Care-Syndrom mit Beeinträchtigung nach Überstandenersepsis ist auf jeden Fall ein Thema was glaube ich auch in den nächsten Jahren noch deutlich größer wird.

01:39:05: hier zu zählen zum Beispiel Delieh, kognitive Dysfunktionen, PTBS oder eine ZIP oder eine CIM also Critical Illness Polyneuropathie oder Myopathie.

01:39:14: da muss man dran denken, dass wir das noch in die breitere Masse tragen.

01:39:19: Das machen wir natürlich mit Formaten wie diesem auch schon aber, dass eben auch die Hausärzte vielleicht von solchen Symptomen Kenntnisse haben weil bis zu einen Achtzig Prozent der Hausärzte bislang noch keine Kenntnisse darüber haben.

01:39:33: so gab es zumindest eine Erhebung Genau.

01:39:36: Zusätzlich soll es Empfehlungen über die Aufklärung zur Beratungsangeboten von Selbsthilfegruppen geben, dass die Patientinnen da eben auch noch angebunden werden.

01:39:46: und jetzt noch einmal zu den Präventionsmaßnahmen und den Impfungen.

01:39:50: vor allem Präventionen, nosokomiale Infektionen ist natürlich ganz wichtig und die Implementierung eines Antimicrobial Stewardship zur Sicherung einer rationalen antiinfektiven Therapie Und auch eine Empfehlung einer multimodalen Strategie zur Implementierung von Infektionspräventionsmaßnahmen.

01:40:08: Also Verwässerung der Händehygiene, Reduktion von ZVK assoziierten Blutstrominfektionen, der Senkung von Ventilatorassozierten Pneumonien und der Senkungen von Infekten mit MRSA oder Clostridioides Defizile.

01:40:24: Die Impfungen sollen natürlich nach dem Stikoschema erfolgen – da ist eigentlich keine Neuerungen sozusagen für medizinisches Personal, aber jährliche Impfung für Influencer und auch für COVID-IX.

01:40:36: Und bei Asplini gelten natürlich nochmal andere Empfehlungen – da gibt es eine Empfehlung von Herr Stiko mit einer Antibiotika Standby Profilaxe und einem Notfallpass Genau, das war jetzt ein kurzer Ritt in den letzten zwei Kapiteln der Leitlinie.

01:40:52: Was bleibt insgesamt noch offen und zu klären?

01:40:54: Es gibt natürlich noch ganz viele Forschungsfragen- und Evidenzlüggen.

01:40:57: Das haben wir glaube ich heute hier auch relativ gut rausgearbeitet wo es vielleicht gar nicht so viel Evidenzen zu gibt und es wäre schön wenn wir zu allem vielleicht bis zum nächsten Update oder zu vielen Sachen dann nochmal Neuerungen haben würden die natürlich dann wieder in der Leidlinie mit überarbeitet werden und implementiert werden.

01:41:16: Ich möchte an dieser Stelle nochmal Danke sagen, dass sich hier so viele Leute Zeit genommen haben für eine umfangreiche Vorstellung.

01:41:25: So viele Leitlinien und Autoren – wie gesagt es ist eine wirkliche Neuerung für uns!

01:41:30: Und trotz eines sehr beschäftigten Alltags von jedem Einzelnen wurde sich hier die Zeit genommen.

01:41:35: also das möchte ich einfach ganz großartig hervorheben.

01:41:38: Das ist nicht selbstverständlich.

01:41:41: Damit wir für diesen Beitrag auch CME-Punkte vergeben können, beziehungsweise Teilnahmebescheinigungen für das nicht ärztliche Personal fehlt uns noch ein Code Wort.

01:41:49: Fällt euch irgendwie eins ein?

01:41:51: oder soll ich mir eines überlegen?

01:41:56: Vielleicht als Querverweis und vielleicht damit auch als gutes Code Wort ... Es gibt die deutsche Selbstesgesellschaft, als ich nenn's mal Gesellschaft.

01:42:04: Die sich seit vielen Jahren mit dem Thema der selbstesteceptischen Shocks auseinandersetzt und letztendlich auch die Gesellschaft ist, die diese Leitlinie initiiert und hier ganz viel Mühe, sowohl finanzieller Art aber auch ganz viele Ressourcen integriert.

01:42:21: Und es hier viele Leute gibt, die sich engagieren.

01:42:24: Man kann auch als Hörderinnen und Hörer Mitglied dieser Gesellschaft werden damit natürlich auch indirekt unterstützen, dass immer wieder Leitlinien angepasst werden und in Selbstesforschung weitergeht.

01:42:37: Deswegen vielleicht ein gutes Kotwort deutsche Selbstgesellschaft!

01:42:41: Das nehmen wir doch gerne – perfekt!

01:42:44: Gibt es sonst noch irgendwas von eurer Seite was ihr gerne noch loswerden wollt?

01:42:49: Was wir noch vielleicht in der Leitline vergessen haben oder was wir auf jeden Fall noch besprechen

01:42:53: müssen?!

01:42:54: Hier wird mit dem Kopf geschüttelt... Keiner traut sich mehr was zu sagen.

01:42:58: Ich glaube, wir haben auch wirklich das Thema alle umfassend so gut es eben geht irgendwie dargestellt.

01:43:03: Also ganz, ganz herzlichen Dank nochmal an alle Beteiligten und bis zum nächsten Mal!